Lo que hay que saber para estar alerta y al día | 12 OCT 19

Hepatitis C

Casi en un tercio de los pacientes, la infección por el virus de la hepatitis C se presenta como una enfermedad aguda (fatiga, artralgias, ictericia) pero la mayoría son asintomáticos
Autor/a: Jawad Ahmad BMJ 2017;358:j2861
INDICE:  1. Página 1 | 2.  Referencias bibliográficas
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Resumen
Casi en un tercio de los pacientes, la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se presenta como una enfermedad aguda (fatiga, artralgias, ictericia) pero la mayoría son asintomáticos. Después de la infección aguda, hasta el 45% de los pacientes jóvenes y sanos pueden desarrollar anticuerpos potentes y una respuesta inmune mediada por células, lo que conduce a la erradicación espontánea del virus. Sin embargo, la mayoría de los pacientes infectados no logra eliminar el virus. Esto da como resultado una Infección crónica y el daño hepático progresivo.

¿Qué tan común es?

La hepatitis C parece ser endémica en la mayor parte del mundo. Se estima que la prevalencia mundial total es de alrededor del 1,6%, correspondiente a 115 millones de infecciones virémicas previas, en la incidencia y prevalencia de la infección tienen una considerable variación geográfica, etaria y genotípica.

En algunas partes del mundo, la prevalencia puede ser tan elevada como 5-15% y las diferentes regiones tienen un perfil de riesgo y una edad diferentes. La prevalencia es mayor en poblaciones específicas como las personas encarceladas o institucionalizadas.

¿Cuál es la causa?

El VHC es un virus infeccioso hepatotrópico perteneciente a la familia de los Flavivirus que se transmite por la exposición percutánea a la sangre. La causa más común en todo el mundo es la falta de seguridad en las prácticas inyectables durante el tratamiento médico.

La infección también es común en las personas que se inyectan drogas. Menos comúnmente se propaga a través de la actividad sexual, el período perinatal, intranasal o después de un contacto accidental con la sangre (por ej., hemodiálisis). La sangre y los productos sanguíneos no cribados para el VHC también han sido fuentes de infección. Alrededor del 10% de las personas con infección por VHC no tiene un factor de riesgo reconocido.

Algunos pacientes, particularmente las mujeres más jóvenes, eliminan el virus espontáneamente pero la mayoría de las personas desarrolla una infección crónica. Las personas de raza negra parecen ser las más propensas a eliminar el virus en forma espontánea.

¿Cómo se presenta?

Los pacientes son generalmente asintomáticos pero pueden presentar signos de cirrosis descompensada o carcinoma hepatocelular

Infección aguda

Tras la exposición inicial al virus, la mayoría de los pacientes son asintomáticos. Alrededor del 30% tiene síntomas y signos característicos como fatiga, artralgias o ictericia asociados al ascenso transitorio de las aminotransferasas séricas, particularmente la alanina aminotransferasa, pero el fallo hepático fulminante es extremadamente raro.

Infección crónica

La infección crónica por hepatitis C se define generalmente como la persistencia del ARN del VHC en la sangre durante al menos 6 meses. Los pacientes son generalmente asintomáticos pero pueden presentar signos de cirrosis descompensada (como ictericia, ascitis y encefalopatía hepática) o carcinoma hepatocelular. De vez en cuando, los pacientes pueden presentar manifestaciones extrahepáticas (como vasculitis, complicaciones renales y porfiria cutánea tarda).

Los factores que influyen en el desarrollo de la enfermedad hepática crónica son la edad más avanzada en el momento de la infección y el sexo masculino. La hepatitis B crónica, la infección por el VIH o el consumo elevado de alcohol también aumentan el riesgo de enfermedad hepática progresiva.

En un estudio prospectivo de pacientes con enfermedad hepática avanzada relacionada con la hepatitis C, el consumo regular de café se asoció con la disminución de la progresión de la enfermedad. El consumo de café cafeinado de más 2 tazas diarias se asocia a una reducción de la actividad histológica (inflamación) del VHC crónico. El consumo diario de cannabis está fuertemente asociado a la fibrosis grave y la esteatosis.

¿Cómo se diagnostica la hepatitis C?

Las pruebas diagnósticas para el VHC se utilizan para establecer el diagnóstico, prevenir la infección mediante el cribado de la sangre del donante y tomar decisiones sobre el manejo médico de los pacientes.

Lo que se necesita saber
Después de una exposición aguda al VHC, el 55% a 85% de los pacientes desarrollan hepatitis C crónica.

• La mayoría de las infecciones agudas y crónicas son asintomáticas. Sin embargo, la inflamación hepática está a menudo presente y puede conducir a la fibrosis hepática progresiva.

El objetivo del tratamiento es erradicar el virus, lograr una respuesta virológica sostenida y prevenir la progresión de la enfermedad.

Los regímenes terapéuticos con interferón ya no se recomiendan para la infección por el VHC ya que los agentes antivirales de acción directa actuales son considerados el tratamiento de primera línea.

Las complicaciones a largo plazo de la infección crónica por VHC son la cirrosis y el carcinoma hepatocelular.

Infección aguda

Para diagnosticar la infección aguda es necesaria la prueba del ARN del VHC. Las pruebas de ácido incluyen la transcripción inversa seguida por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), el análisis de ADN de cadena ramificada y la amplificación mediada por transcripción (AMT). Un resultado positivo indica la presencia de infección activa. No hay una prueba de ácido nucleico preferida pero la más sensible es AMT.

Sin embargo, la mayoría de los prestadores utiliza la PCR porque está más fácilmente disponible. Es importante recordar que el 15-45% de las personas expuestas, finalmente eliminan el virus sin mediar tratamiento. En estos pacientes, la prueba de anticuerpos contra el VHC permanecerá positiva, pero ya los pacientes no son virémicos y la prueba del ácido nucleico se convertirá en negativa.

Cambios en los títulos sanguíneos de los marcadores de infección por el VHC en el tiempo. (adaptado de Newfoundland and Labrador Public Health Laboratory. HCV RNA (prueba de amplificación del ácido nucleico del ARN del VHC). ALT: alanina aminotransferasa. Anti-HCV: anticuerpos anti VIH

Infección crónica

Pruebas de anticuerpos

Después de la exposición al virus pueden pasar varias semanas hasta que se desarrollen los anticuerpos anti HCV. Por otra parte, los pacientes pueden eliminar espontáneamente el virus, hasta 12 semanas después de una exposición aguda (como una lesión por aguja contaminada).

Por lo tanto, una prueba de detección como el enzimoinmunoensayo (EIE) puede ser negativa y debe repetirse a los 3 meses. Todos los pacientes con infección por el VHC deben tener hecho un genotipo viral antes de comenzar el tratamiento, con el fin de determinar el régimen terapéutico más adecuado.

Una prueba de detección por EIE detecta anticuerpos contra el virus. Las mismas pruebas de ácido nucleico utilizadas para la infección aguda confirman la viremia en un paciente con un EIE positivo o evalúan la eficacia de la terapia antiviral. Un resultado positivo indica infección activa.

En pacientes inmunocomprometidos o dializados puede ocurrir un resultado negativo falso ocasional. En pacientes con una enfermedad autoinmune pueden obtenerse resultados positivos falsos. La sospecha de un resultado positivo o negativo falso también debe motivar la realización de la prueba del ARN del VHC.

 Pruebas de función hepática

El examen físico o los valores de laboratorio por sí solos pueden no indicar enfermedad hasta que la misma alcanza un estadio avanzado. Para medir la actividad de la enfermedad se pueden ser utilizar las aminotransferasas séricas, particularmente la alanina aminotransferasa, aunque su sensibilidad y especificidad son bajas.

 Biopsia hepática

La biopsia hepática no se utiliza para diagnosticar la hepatitis C, pero es útil para estadificar la fibrosis y el grado de inflamación hepática. Sin embargo, debido a que actualmente la terapia antiviral de acción directa es considerada muy eficaz, la biopsia raramente está justificada. Otro motivo potencial para obtener una biopsia es para evaluar la posibilidad de cirrosis y así iniciar un programa de vigilancia del carcinoma hepatocelular.

≈ Otras pruebas no invasivas

El estándar de atención para predecir la fibrosis comparado con la biopsia hepática son las pruebas no invasivas. En Europa, las pruebas no invasivas como la elastografía han sido más aceptadas como sustitutos de la biopsia hepática. Sin embargo, la elastografía no es adecuada por sí sola para descartar o confirmar la fibrosis.

?¿Cómo se maneja la hepatitis C?

 

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