Riesgo cardioembólico en la fibrilación auricular | 31 MAY 18

Oclusión de la orejuela AI para reducir el riesgo de ACV

Se revisan aspectos técnicos y resultados clínicos sobre el cierre de la orejuela izquierda como estrategia para reducir accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular
Autor/a: Alipour A, Wintgens L, Boersma L y colaboradores Vascular Health and Risk Management 13(-):81-90, Feb 2017

Introducción y objetivos

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica sostenida más frecuente, y se asocia con la edad y con costos hospitalarios elevados. Los fármacos antiarrítmicos no son muy eficaces, como tampoco la ablación eléctrica de la arritmia (sólo el 29% de los pacientes persisten libres de arritmia a los 5 años). Uno de los principales riesgos de la FA es la aparición de un accidente cerebrovascular (ACV) o un embolismo sistémico (ES).

Se estima que aproximadamente uno de cada 5 ACV es provocado por una FA. Para reducir las posibilidades de aparición de un ACV, se utilizan en forma cotidiana los anticoagulantes orales (ACO) o, incluso, los nuevos anticoagulantes orales (NACO), pero su uso está obviamente relacionado con la potencial aparición de sangrados.

El objetivo de esta revisión fue evaluar los mecanismos de ACV en pacientes con FA no valvular, la utilidad de los ACO y de una nueva estrategia: el cierre por vía endovascular de la orejuela izquierda.


► Estrategias actuales para evitar el ACV en pacientes con FA

Más del 90% de los trombos se originan en la orejuela, por lo que el componente de estasis es el de mayor peso

Mecanismos del ACV en la FA

Se propone que la estasis sanguínea en la aurícula o en la orejuela se asocia con la formación de trombos que luego embolizan. Los parámetros son los propuestos por la tríada de Virchow: flujo lento o turbulento en la aurícula, anomalía estructural (dilatación) e incremento en la susceptibilidad a la formación de trombos por la activación de la cascada de la coagulación. Más del 90% de los trombos se originan en la orejuela, por lo que el componente de estasis es el de mayor peso. La morfología de la orejuela es muy variable y se describen algunas variaciones anatómicas menos trombogénicas (en “ala de pollo”) y otras muy trombogénicas (“en coliflor”).

 Anticoagulación como piedra fundamental para la prevención de ACV

Desde hace décadas que se utilizan los anticoagulantes para reducir el riesgo de aparición de ACV, y en la actualidad se utilizan puntajes para predecir la probabilidad de esta complicación y la utilidad, o no, de los anticoagulantes (puntajes CHADS2 y CHA2DS2-VASc). El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) se asocia con una reducción del 50% al 60% de ACV, pero el manejo de dichos fármacos es muy complejo. El uso de aspirina ya no se recomienda.

Más recientemente se crearon los NACO inhibidores del factor IIa (dabigatrán) o del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán). A pesar que dichos fármacos demostraron ser eficaces y con una posología mejor, el riesgo de sangrados continúa, principalmente en los sujetos más susceptibles. También existen cuestionamientos en cuanto a las interacciones con otros fármacos y a su elevado costo. Cuando un paciente presenta riesgo embólico elevado, pero además riesgo de sangrado también alto, se sugiere la evaluación en equipos multidisciplinarios para elegir la mejor estrategia; en este sentido, una alternativa es la exclusión de la orejuela.

♦ Exclusión de la orejuela para evitar ACV

Como se mencionó previamente, más del 90% de los trombos en los pacientes con FA se originan en la orejuela izquierda, y por ello su exclusión quirúrgica o su cierre percutáneo podrían ser alternativas interesantes a la anticoagulación oral. Ya desde 1949 existen estudios que informan técnicas quirúrgicas para su remoción, incluso se propuso el cierre quirúrgico sistemático en pacientes sometidos a cirugías cardíacas.

En la actualidad, dicho procedimiento se encuentra avalado, pero no existe mucha información prospectiva. Dos pequeños estudios (LAAOS 1 y 2) demostraron su seguridad, pero no su eficacia. En 1996 se describió la ligadura de la orejuela mediante videotoracoscopia, con el uso de asas o clips.

El cierre percutáneo cobró relevancia recientemente. El primer dispositivo utilizado fue el PLAATO, y luego el dispositivo Amplatzer® (St Jude Medical, similar a los dispositivos de doble disco para ocluir las comunicaciones interauriculares), que fue utilizado en Europa en 143 pacientes, con una tasa de éxito del 96%. Existen diversos tamaños de este dispositivo, y siempre se debe utilizar uno de mayor tamaño que la orejuela. Los efectos adversos descritos fueron ACV, embolización del dispositivo y derrame pericárdico.

El dispositivo LARIAT se encuentra en investigación, requiere un abordaje transeptal y otro intrapericárdico, y utiliza imanes para mantener cerrada la orejuela. La tasa de éxito del procedimiento de implante en seres humanos fue del 96%, pero la mayoría de los pacientes tuvo síntomas pericárdicos. En el seguimiento con ecocardiogramas transesofágicos, el 98% de los pacientes tenían ocluida la orejuela al año. En individuos con contraindicaciones absolutas para ACO, el dispositivo demostró ser eficaz. Se plantea actualmente el uso de microcatéteres para el pericardio, y el empleo concomitante de colchicina, que demostró reducir la incidencia de pericarditis.

♦ Cierre de la orejuela mediante el dispositivo Watchman

 

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