Infección urinaria, requiem para un peso pesado
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Resumen
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La infección urinaria (IU) es uno de los motivos más frecuentes de indicación de antibioticoterapia. Su definición es ambigua (ver Cuadro), al igual que las definiciones de “bacteriuria significativa” y “síntomas de las vías urinarias”—dos criterios que se citan con frecuencia. Esta ambigüedades, a veces acompañadas por la creencia de que las “bacterias no son habitantes normales de las vías urinarias” 1 estimulan el tratamiento excesivo de la bacteriuria.
Los adultos mayores están especialmente en peligro. Los paradigmas terapéuticos actuales dependen para el diagnóstico de la bacteriuria identificada mediante los urocultivos estándar, que de ahora en más los autores llamarán “ bacteriuria estándar”. Evidencia clara muestra que la orina no es estéril2 sino que en las vías urinarias hay un microbioma complejo, generalmente beneficioso. Estos datos no suelen estar integrados a la práctica médica. Reconocer la importancia del microbioma urinario podría servir para limitar el tratamiento excesivo.
Cuadro. Definiciones de infección urinaria
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Definición |
Ejemplo |
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Bacteriuria |
En todos los estudios, la infección urinaria se definió por la presencia de bacteriuria. |
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Bacteriuria y síntomas urinarios |
La infección urinaria se refiere a bacteriuria importante en un paciente con síntomas o signos atribuibles a a las vías urinarias y no a otras fuentes. La bacteriuria asintomática se refiere a bacteriuria importante en un paciente sin síntomas o signos atribuibles a las vías urinarias. La bacteriuria es un término inespecífico que se refiere a la combinación de infección urinaria y de bacteriuria asintomática. |
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Síntomas urinarios |
Estudio que describe la evolución de una infección baja de las vías urinarias (incluyendo mujeres), con necesidad urgente de orinar, disuria, dolor suprapúbico y dolor lumbar. |
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Subconjunto de infección urinaria |
Infección urinaria causada por catéter, bacteriuria asintomática por catéter y bacteriuria por catéter se consideran infección urinaria, porque las bacterias no habitan normalmente las vías urinarias. |
Este artículo se limita a adultos médicamente estables, sin sonda urinaria y sin anomalías estructurales o funcionales de las vías urinarias. La mayoría de los estudios son en mujeres jóvenes y de mediana edad, mientras que los datos sobre hombres y adultos mayores son mucho más escasos.
► DIAGNÓSTICO ACTUAL
♦ “Bacteriuria”
Los cultivos en agar, empleados desde el siglo XIX para determinar la presencia o ausencia de bacterias, se emplean para establecer si la orina es estéril o si hay bacteriuria. (De ahora en más se emplearán los términos “bacteriuria asintomática” y “bacteriuria significativa” para referirnos a la bacteriuria identificada mediante cultivos en agar, estándar bacteriuria, como se hace en la práctica actual.)
♦ “Bacteriuria significativa”
En 1956 se propuso que la contaminación se podía distinguir de la verdadera bacteriuria cuantificando el número de bacterias en la orina. “Verdadera bacteriuria” significaba la bacteriuria producida por la multiplicación de bacterias en las vías urinarias.
Estudios clínicos posteriores definieron la “bacteriuria significativa” con umbrales de 100 a 100000 bacterias por ml.7 La importancia de la “bacteriuria significativa” es que con estas cifras es improbable que la bacteriuria haya sido por contaminación de la muestra. Ningún umbral para el recuento de colonias identifica a las personas con más probabilidades de enfermarse o de beneficiarse con la antibioticoterapia.
♦ “Síntomas referibles a las vías urinarias”
La definición y la comprobación de “síntomas de las vías urinarias” son muy imprecisas. Una revisión sistemática de los síntomas y signos para diagnosticar “IU,” que se definió como bacteriuria significativa, halló que ninguno de los estudios identificados describía la precisión de la anamnesis o el examen físico para el diagnóstico de IU. La prevalencia de bacteriuria significativa en personas con síntomas urinarios fue del 48%.7
Un estudio anterior mostró que los “síntomas de las vías urinarias inferiores” no se relacionan con la bacteriuria estándar en hombres y mujeres ancianos ambulatorios no disúricos (media de edad 85 años). Se emplearon cuestionarios sobre los síntomas y urocultivos seriados para identificar un grupo de personas que tenían bacteriuria estándar en un momento y no la tenían en otro.
El cuestionario interrogaba sobre síntomas de las urinarias inferiores además de la disuria (por ejemplo, polaquiuria, necesidad imperiosa de orinar, dolor suprapúbico) y sobre síntomas de malestar (anorexia, trastornos del sueño, fatiga, malestar general, debilidad). No se hallaron diferencias en los síntomas cuando las personas con bacteriuria se compararon con ellas mismas cuando no tenían bacteriuria. La bacteriuria sin disuria en los ancianos parece ser asintomática.8
Los síntomas de las vías urinarias no necesariamente indican riesgo o presencia de “bacteriuria bacterémica” o de pielonefritis.
En un estudio representativo de personas con bacteremia, con las mismas especies bacterianas en el urocultivo y con comprobación de los síntomas, solo uno de 37 participantes de 75 y más años tuvo disuria.9 En pacientes con diagnóstico de pielonefritis, los síntomas urinarios son tan infrecuentes que no están integrados a muchas definiciones clínicas.
♦ Piuria
La piuria es frecuente en adultos ancianos con bacteriuria. Ninguna evidencia sugiere que estos pacientes se beneficiarán con la antibioticoterapia. La piuria que acompaña a la bacteriuria no es indicación de tratamiento con antibióticos.3
► TRATAMIENTO ACTUAL
♦ Cistitis aguda no complicada
La cistitis aguda no complicada raras veces progresa a enfermedad grave, aunque no reciba tratamiento
La antibioticoterapia para pacientes con disuria aguda y bacteriuria significativa esla norma, pero la única utilidad que muestran cinco estudios aleatorizados controlados es que los síntomas mejoran un poco antes.10 En los dos estudios que comunicaron episodios de pielonefritis y en un metanálisis de cinco estudios de antibioticoterapia, la incidencia de pielonefritis fue baja y aproximadamente igual en los que recibieron placebo y en los que recibieron antibióticos.11
Un estudio aleatorizado de unas 500 mujeres menores de 65 años comparó el ibuprofeno con la fosfomicina para el tratamiento de la cistitis aguda. La incidencia de pielonefritis fue aproximadamente la misma en ambos grupos y todas las mujeres se recuperaron totalmente. La mejoría sintomática en mujeres con cistitis aguda asignadas a ibuprofeno se produjo alrededor de un día más tarde que en las mujeres tratadas con antibióticos. Un analgésico urinario seguro y eficaz sería un adelanto importante para disminuir el empleo de antibióticos.12
La cistitis aguda no complicada raras veces progresa a enfermedad grave, aunque no reciba tratamiento. Por eso, el objetivo terapéutico principal es aliviar los síntomas.13
♦ Bacteriuria asintomática
El tratamiento de la bacteriuria asintomática es útil para las mujeres embarazadas y las personas con procedimientos urinarios invasivos programados. Evidencia sólida confirma que la antibioticoterapia no es útil para otros grupos, incluidos los hombres y mujeres ancianos.
♦ Delirio y otros síndromes geriátricos
No hay evidencia de que el tratamiento de la bacteriuria mejore la evolución en personas con delirio, caídas, confusión y otros síndromes geriátricos.17,18 Las recomendaciones no aconsejan realizar estudios para el diagnóstico o el tratamiento de “IU” en personas asintomáticas y pacientes sin sonda urinaria aunque tengan fiebre.
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