Preocupante aumento de la diabetes en niños y jóvenes | 09 DIC 17

Tendencias de incidencia de diabetes tipo 1 y 2 entre jóvenes

La incidencia anual de la diabetes de ambos tipos en jóvenes presenta un aumento significativo
Autor/a: Elizabeth J. Mayer‑Davis, Jean M. Lawrence, Dana Dabelea y colaboradores Fuente: N Engl J Med 2017; 376:1419-29 
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bilibiográficas
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Introducción

El diagnóstico de diabetes tipo 1 y tipo 2 en jóvenes presenta una considerable carga clínica y de salud pública debido a los desafíos del manejo de la enfermedad y a los riesgos de las complicaciones agudas y crónicas1. El estudio SEARCH para búsqueda de Diabetes Juvenil (en lo sucesivo, estudio SEARCH) mostró previamente aumento en la prevalencia de ambas enfermedades en el período 2001- 2009.2 Sin embargo, se necesitan datos sobre las tendencias en la incidencia para entender la carga actual y potencial de la diabetes con más detalle.

La incidencia de la diabetes tipo 1 ha aumentado en todo el mundo en los datos de las últimas tres decadas

Los informes anteriores demostraron que la incidencia de la diabetes tipo 1 ha aumentado en todo el mundo en los datos de las últimas tres decadas3-8. Australia mostró un patrón sinusoidal cíclico de 5 años de 2000 a 2011 en la incidencia de diabetes tipo 1 entre los jóvenes. Sin embargo9, un informe de Finlandia sugirió una estabilización en la incidencia de la diabetes tipo 1 en el período 2005-2011, 10 que era similar a las tendencias en Noruega.11 Aunque varios registros de Estados Unidos han mostrado un incremento en la incidencia de la diabetes tipo 1, 12-15 tales estudios han sido limitados geográficamente o no abarcaban diferentes grupos raciales y étnicos.16

El estudio SEARCH mostró anteriormente la incidencia de la diabetes tipo 2 entre los niños, 17 y los autores son conscientes de que se trata de un estudio longitudinal de tendencias de la incidencia de la diabetes tipo 2 entre los jóvenes.18 Aquí, se presentan las tendencias estimadas en la incidencia de la diabetes tipo 1 y tipo 2 entre los jóvenes de los cinco grandes grupos raciales y étnicos en los Estados Unidos.


► Métodos

Diseño del estudio y recopilación de datos

Se analizaron los datos del estudio SEARCH, estudio observacional multicéntrico que desde 2002 ha llevado a cabo la evaluación de casos basados ​​en la población entre los jóvenes que han recibido un diagnóstico de diabetes no gestacional antes de los 20 años de edad1,19. Los jóvenes fueron identificados en cinco centros clínicos en California (todos los jóvenes que estaban inscriptos en el Plan de salud Kaiser Permanent Southern California), Colorado (jóvenes de los 64 condados, además de seleccionar las reservas indígenas en Arizona y Nuevo México), Ohio (jóvenes de 8 condados), Carolina del Sur (jóvenes de los 46 condados), y Washington (jóvenes de 5 condados).

Todas las redes de vigilancia incluyeron la participación de los endocrinólogos. Otros casos fueron identificados por otros proveedores de atención de salud, hospitales, centros de salud, centros comunitarios, sistemas de datos clínicos y administrativos, y los registros de diabetes. Los informes de casos fueron válidos sobre la base de un diagnóstico médico de diabetes en la historia clínica.

La elegibilidad se basó en la edad (<20 años), no militarizados, no  institucionalizados, y el condado o área de residencia de los centros en Colorado, Ohio, Carolina del Sur y Washington o pertenencia al plan de salud (los inscriptos en Kaiser Permanent Southern California o, las reservas de nativos americanos coordinados por el centro de Colorado, beneficiarios Indian Health Service) al el momento del diagnóstico.

Después de la validación y eliminación de casos duplicados, los pacientes de casos se registraron de forma centralizada. El tipo de diabetes se señaló como aquel asignado por el médico dentro de los 6 meses posteriores al diagnóstico. La ventana de determinación de casos se definió como 30 meses después del 31 de diciembre de cada año en el que se realizó el diagnóstico (el año del incidente).

Todos los pacientes registrados fueron invitados a completar una encuesta que incluía preguntas sobre la raza y el grupo étnico alineado con las preguntas del censo de EE.UU.

Para los años de incidencia de 2002 a 2006 y 2008 y 2012, todos los jóvenes con diabetes debido a una causa secundaria fueron invitados a una visita de investigación. Se obtuvo consentimiento informado y el asentimiento, cuando procedía, de todos los participantes o de los padres o tutores legales para los participantes que eran demasiado jóvenes para proporcionar consentimiento escrito.19 Las muestras fueron analizadas para tres autoanticuerpos de diabetes - descarboxilasa del ácido glutámico 65 (GAD65) 20 ; molécula 2 asociada -insulinoma (IA-2), con el uso de un protocolo  estandarizado 20; y transportador 8 de zinc (ZnT8), con el uso de un radioensayo.21

El comité directivo del estudio dirigió y aprobó el diseño del estudio, y los datos fueron recolectados bajo protocolos estandarizados que fueron aprobados por el comité de revisión institucional de cada centro, incluyendo la verificación de casos y el registro realizado bajo una Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud (HIPAA) y renuncia al consentimiento informado por escrito. El centro de coordinación fue responsable del control y análisis de la calidad de los datos.

Todos los investigadores avalan la integridad y exactitud de los datos. Los borradores del manuscrito fueron escritos por el primer autor, con todos los autores que proporcionaron la revisión y el ingreso. El comité de publicaciones del estudio y el comité directivo aprobaron el manuscrito antes de la presentación para su publicación, al igual que los organismos de financiación, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de los Institutos Nacionales de Salud.


♦ Análisis estadístico

Fueron incluidos los pacientes con diabetes tipo 1 (incluyendo tipos definidos por el médico 1, 1a y 1b) que tenían menos de 20 años de edad al 31 de diciembre del año incidente. Para la diabetes tipo 2, se informaron las tasas de incidencia entre los jóvenes que tenían de 10 a 19 años de edad al momento del diagnóstico, porque había pocos casos de pacientes que tenían menos de 10 años de edad al momento del diagnóstico para producir tasas estables (137 casos en el período 2002 -2012).

Los individuos con otros tipos de diabetes, incluyendo las formas secundarias (por ejemplo, dos diabetes secundarias a fibrosis quística o diabetes inducida por glucocorticoides) fueron excluidos (681 sujetos en el período 2002-2012).

La raza y grupo étnico se basaron en el auto-informe cuando estaba disponible a partir de la encuesta de participación (11.480 participantes [81%]), a partir de los registros médicos (2217 [16%]), o de la codificación geográfica (es decir, la asignación de una proporción racial y grupo étnico derivado de los datos del censo de 2010) para los jóvenes con datos faltantes (394 [3%]).

Los denominadores anuales incluyeron los jóvenes que tenían menos de 20 años de edad, al 31 de diciembre del año incidente y que eran residentes civiles de las áreas geográficas de estudio, los miembros de Kaiser Permanent Southern California para los incluidos de los siete condados de California, o los beneficiarios del Indian Health Service para los participantes de las reservas indígenas.

Para los centros geográficamente basados, los denominadores usaron las estimaciones de la población intercensal de la raza.22 Para Kaiser Permanent Southern California, las direcciones fueron geocodificadas al nivel del bloque del Censo, y se aplicaron las proporciones raciales y étnicas específicas para estimar la composición racial y étnica de los jóvenes según edad y el sexo. Para las reservas de los nativos americanos, la población de usuarios del Indian Health Service durante los 3 años previos, se utilizó de acuerdo con las definiciones del Indian Health Service.

Las estimaciones de los denominadores se sumaron a lo largo de los cinco centros. La distribución de las características demográficas de las personas incluidas en los denominadores utilizados en el estudio actual ha demostrado ser muy similar a la de la población general en los Estados Unidos con el tiempo.2

Las tasas de incidencia anual de acuerdo con el tipo de diabetes asignado por el médico se calcula como el número de los pacientes registrados válidos (con los casos duplicados eliminados), independientemente de la participación posterior en las encuestas de estudio o visitas, dividido por el número de personas en las redes de vigilancia sobre el mismo período en los cinco centros.

Estas tasas se presentan como medias móviles de 2 años y expresadas por 100.000 jóvenes, en general, y de acuerdo con el grupo de edad, sexo, raza o grupo étnico, y centro de estudios. Los intervalos de confianza del 95% para las tasas sin ajustar anuales se calcularon con el uso de la de la prueba de puntuación corregida-invertida de sesgo, asumiendo una distribución binominal.23 Los ajustes para edad, sexo, raza o grupo étnico, y la tasa de estimación de variación anual se llevó a cabo en un marco modelado.

Las tendencias en la incidencia se probaron con el uso de un promedio móvil autorregresivo generalizado (GARMA) para tener en cuenta la correlación serial.24 Se realizaron pruebas de razón de verosimilitud para comparar tres posibles formulaciones: un modelo autorregresivo de primer orden y un modelo de media móvil de primer orden (GARMA [1, 1]), un modelo autorregresivo de primer orden (GARMA [1, 0]) y Un modelo de media móvil de primer orden (GARMA [0, 1]).

La selección del modelo sugiere que el modelo de promedio móvil de primer orden (GARMA [0, 1]) proporciona el mejor ajuste para la mayoría de los modelos. Las tendencias que se ajustaron por edad, sexo y raza o grupo étnico y las tendencias en la incidencia no ajustadas se estimaron con el uso de una distribución binominal negativa con enlace de logaritmo. El modelo trata el número observado de casos diagnosticados cada año como el resultado y el denominador como una compensación. La variable de estratificación fue retirada de la lista de covariables en cada caso para evitar la multicolinealidad.

Se realizaron pruebas de homogeneidad de efecto para comparar las tendencias observadas en la incidencia a través de los estratos. El modelo GARMA no alcanzó la convergencia en algunos casos en los que el recuento celular fue particularmente bajo. En estos casos se ajustaron regresiones binomiales negativas. También se consideraron las pruebas de razón de verosimilitud para las tendencias cuadráticas y cúbicas.

Se evaluó la integridad de la verificación de casos para los cuatro centros geográficamente basados en el método de captura-recaptura 25 en un modelo de determinación de dos modos. Un total de 3.068 de los 9782 casos (31%) eran de fuentes hospitalarias solamente, 270 (3%) eran de otras fuentes y 6444 (66%) fueron reportados tanto por el hospital como por otras fuentes. El centro basado en la membresía no tenía las fuentes de datos independientes requeridos para este método.

Para asegurar que los análisis de tendencias no se verían afectados por las tendencias seculares en la asignación del tipo de diabetes por el médico, se comparó el porcentaje de jóvenes que habían recibido un diagnóstico de diabetes tipo 1 o tipo 2 con el porcentaje de tipo 1 o tipo 2 de acuerdo con la evaluación de tipo etiológico de los autores, utilizando la prueba de chi-cuadrado y la prueba de Cochran-Armitage para la tendencia.

La evaluación de tipo etiológico de los autores, se basó en la positividad de los autoanticuerpos frente a la diabetes y la resistencia a la insulina, medida en un subgrupo de casos diagnosticados en 2004, 2008 y 2012 para los cuales el participante realizó una visita de investigación (incluyendo 917, 1101 y 1077 participantes, respectivamente con diabetes tipo 1, y 202, 256 y 316, respectivamente, con diabetes tipo 2). Para estimar el número de jóvenes en los Estados Unidos con diabetes tipo 1 o tipo 2, las tasas de incidencia del estudio SEARCH aplicaron a la población total de EE.UU. para los cinco grupos raciales y étnicos para los años de interés.

 

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