Control del asma infantil | 03 MAR 17

Herramientas clínicas para el control del asma infantil

Evaluación de las medidas subjetivas y objetivas para el control del asma en la población pediátrica
Autor/a: Dinakar C, Chipps BE. Pediatrics. 2017;139(1)
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Abreviaturas:

PCA: Prueba de Control del Asma
CCA: Cuestionario de Control del Asma
HRVA: Hiperreactividad de la vía aérea
CETA: Cuestionario de Evaluación del Tratamiento del Asma
STA/SRE:  Sociedad Torácica Americana/Sociedad Respiratoria Europea
CAI: Control del Asma Infantil
PCAI: Prueba de Control del Asma Infantil
IGE3: Informe del Grupo de Expertos 3
FEON: Fracción exhalada de óxido nítrico
VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo
FEF25-75: Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital
Relación VEF1/VEF: Relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo con el volumen espiratorio forzado
VEF: Volumen espiratorio forzado
FEP: Flujo espiratorio pico
PCRAN: Prueba para el Control Respiratorio y del Asma en Niños
CVF: Capacidad vital forzada



INTRODUCCIÓN

Las Guías del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre para el diagnóstico y manejo del asma, y la Iniciativa Global para el Control del Asma, giran en torno al criterio de evaluación de la severidad del asma y el logro de su control para guiar el inicio y el ajuste del tratamiento. Numerosos estudios han confirmado la insuficiencia del control del asma en los Estados Unidos.

Los dominios de gravedad y control se pueden evaluar en términos de deterioro (frecuencia e intensidad de los síntomas, variaciones en la función pulmonar y limitaciones de las actividades diarias) y riesgo futuro (probabilidad de exacerbaciones, pérdida progresiva de la función pulmonar, o efectos adversos de los medicamentos).

El asma se puede considerar como bien controlada si los síntomas están presentes dos veces por semana o menos; si la medicación broncodilatadora de rescate se utiliza dos veces por semana o menos; si no hay despertar nocturno o temprano; si no hay limitaciones en el trabajo, la escuela o el ejercicio; y si el flujo espiratorio pico (FEP)/Volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) es normal o es el mejor personal. El control del asma puede clasificarse como bien controlada, no bien controlada y muy mal controlada como establece elegantemente el Informe del Grupo de Expertos 3 (IGE3) del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre.

Se puede considerar que el asma no está bien controlada si los síntomas están presentes más de 2 días a la semana o varias veces en 2 días o menos por semana; si se utiliza medicación broncodilatadora de rescate más de 2 días por semana; si hay despertares nocturnos 2 veces al mes o más; si existe una limitación en el trabajo, la escuela, o el ejercicio; y si el FEP/VEF1 es del 60% al 80% del mejor valor personal/previsto, respectivamente.

El asma se clasifica como muy mal controlada si los síntomas están presentes durante todo el día; si se utiliza medicación broncodilatadora de rescate varias veces por día; si se observan despertares nocturnos más de 1 vez a la semana; si hay una limitación extrema en el trabajo, la escuela, o el ejercicio; y si el FEP/VEF1 es menor al 60% del mejor personal/previsto, respectivamente.

La clave del manejo del asma es el logro y el mantenimiento del control óptimo del asma. Sin embargo, hasta la fecha, no hay una medida estándar de oro reconocida universalmente para el control del asma que pueda capturar precisamente tanto los dominios de deterioro y riesgo reportados por el paciente como las medidas objetivas de la función pulmonar. Las herramientas disponibles en el ámbito de la práctica clínica pueden clasificarse como subjetivas ("reportadas por el paciente") y objetivas ("medidas inflamatorias y fisiológicas"). Puede ser necesaria una combinación juiciosa de medidas de cada categoría para evaluar el control del asma.



MEDIDAS SUBJETIVAS

Las medidas subjetivas del control del asma incluyen (1) una historia detallada, (2) el uso de puntuaciones compuestas de control del asma, y (3) medidas de calidad de vida (utilizadas principalmente en ámbitos de investigación).

Historia

La evaluación del control del asma en el consultorio comienza con la historia clínica. Debe buscarse información detallada de los resultados centrados en el paciente (como las exacerbaciones del asma en el último año y las limitaciones que el asma impone en las actividades diarias del paciente, incluyendo deportes y juegos), los trastornos del sueño, el uso de medicamentos (tanto medicación diaria de control como de rescate), la adherencia al tratamiento y las comorbilidades/factores que pueden complicar el cuidado.

♦ Puntuaciones Compuestas para el Asma

Los instrumentos compuestos de puntuación de control del asma reportados por el paciente están destinados a captar la naturaleza multidimensional del control del asma en un único valor numérico. Esto permite que el grado de control del asma se compare a lo largo de los controles. Están disponibles más de 17 instrumentos compuestos, cada uno con al menos 1 estudio validado publicado. Estos instrumentos tienen contenidos comparables y han sido diseñados para medir la actividad de la enfermedad asmática durante un período de 1 a 4 semanas. En particular, ninguno de ellos ha sido validado para evaluar una exacerbación aguda. Por lo tanto, desde una perspectiva de la medicina de emergencia pediátrica, hay que tener cuidado cuando se utilizan instrumentos compuestos de puntuación del asma durante una exacerbación aguda, como suele ocurrir en el ámbito del departamento de urgencias.

Las herramientas validadas utilizadas comúnmente son la Prueba de Control del Asma (PCA), la Prueba de Control del Asma Infantil (PCAI), y el Cuestionario de Control del Asma (CCA). La PCA contiene 5 ítems, con una ventana de recuperación de 4 semanas. La PCAI es para uso en niños de 4 a 11 años de edad y consta de 4 ítems ilustrados y 3 ítems verbales que son puntuados por los niños y los padres, respectivamente. Se ha reportado que los niños tienden a evaluar su control del asma como significativamente más bajo que sus padres.

El Cuestionario de Control del Asma (CCA) contiene 6 artículos con una ventana de recuperación de 1 semana, complementado por la medición del porcentaje del VEF1 predicho. La Prueba para el Control Respiratorio y del Asma en Niños (conocida como TRACK) es un cuestionario de 5 ítems completado por el cuidador que determina el control respiratorio en niños de 0 a 5 años de edad con síntomas compatibles con asma. Otro instrumento menos comúnmente utilizado es el Cuestionario de Evaluación del Tratamiento del Asma (CETA), un cuestionario de 20 ítems completado por los padres que explora varios dominios, con 4 preguntas relacionadas con el control de los síntomas y utilizado principalmente en investigación.

Los instrumentos individuales contienen 3 a 10 preguntas, y la puntuación varía por instrumento. Cuatro instrumentos han establecido valores de corte para el asma controlada vs. no controlada (CCA, PCA, PCAI, Y TRACK), y tienen 2 puntos de corte para la identificación de pacientes con asma mal controlada (PCA y CETA). Dado que estos puntos de corte han sido definidos a un nivel de población, pueden no ser precisos para un paciente individual.

El control deficiente del asma se asocia con una reducción de la función pulmonar y con una elevada fracción exhalada de óxido nítrico

El seguimiento de las respuestas numéricas y categóricas en el tiempo para cada paciente individual puede probar ser más útil que mirar solo los valores de corte. Por ejemplo, si un paciente reporta despertares nocturnos frecuentes, seguir la respuesta a esa pregunta particular puede ayudar a individualizar el logro del control. Se han determinado las diferencias mínimas clínicamente importantes o las diferencias temporales en las puntuaciones que indican significancia clínica para algunos de los instrumentos (CCA, PCA, PCAI y TRACK). Tres de los instrumentos (CCA, PCA, y TRACK) se han validado en grupos de habla hispana. El CCA y el PCA han sido validados para su uso como instrumentos auto-administrados personalmente, en el hogar, por teléfono y por internet.

El control deficiente del asma, según lo medido por las puntuaciones compuestas más comúnmente utilizadas, se asocia con una reducción de la función pulmonar y con una elevada fracción exhalada de óxido nítrico, (discutida más adelante en el artículo). Los estudios han demostrado que los cambios en estas puntuaciones compuestas reflejan cambios en la evaluación clínica general del control del asma por los médicos y la necesidad de acelerar la terapia. Sin embargo, un estudio reciente mostró que el grado de control del asma, según lo evaluado por estas herramientas, cambia con el tiempo y muestra concordancia variable con el riesgo de exacerbaciones.

A pesar de estar bastante bien validadas, estas puntuaciones comparten desventajas que limitan su utilidad en la práctica. Aunque la corta ventana de recuperación facilita la recolección confiable de eventos de asma recientes, falla en representar las fluctuaciones en el control. Los niños pueden estar controlados de forma excelente durante una temporada y luego tener un pobre control durante otra. Además, pueden ocurrir exacerbaciones del asma en niños con buen control del asma en el corto plazo. Las exacerbaciones, un componente importante del dominio de alteración del control del asma, no están cubiertas en la PCA, la PCAI y el CCA, pero se evalúan en la TRACK y en l Índice Compuesto de Gravedad del Asma.

♦ Calidad de vida

Se ha desarrollado una gama de instrumentos de evaluación de calidad de vida en el asma pediátrica, abarcando el impacto del asma en la vida de los niños o de sus padres. Los instrumentos han sido validados pero requieren de mucho tiempo para su implementación y por lo tanto no se utilizan rutinariamente en la práctica clínica.

MEDIDAS OBJETIVAS

Las medidas objetivas actualmente disponibles para el control del asma incluyen (1) la evaluación de la función pulmonar, (2) la evaluación de la hiperreactividad de la vía aérea, y (3) biomarcadores.

♦ Evaluación de la función pulmonar

≈ Flujo espiratorio pico (FEP)

El FEP se define como el mayor flujo espiratorio instantáneo logrado durante una maniobra de espiración forzada máxima a partir de la capacidad pulmonar total. La variabilidad del FEP es el grado en que el FEP varía entre múltiples mediciones realizadas en el tiempo. El manejo de las exacerbaciones agudas tradicionalmente se ha guiado por las mediciones del FEP. Sin embargo, la relación entre el FEP y el VEF1 empeora en pacientes asmáticos con limitación del flujo de aire. Además, aunque la referencia con los valores normales de FEP es importante, el "mejor valor personal" y la tendencia de cambio en los pacientes individuales es de mayor valor en el manejo del asma.

Las ventajas del FEP son que es más fácil de realizar que una espirometría y que se puede medir con un instrumento relativamente pequeño y barato. Así, el FEP puede ser adecuado para la evaluación individual en el hogar, en la escuela y en los pacientes que son perceptores pobres de su grado de obstrucción de la vía aérea. Puede ayudar a prevenir el retraso del tratamiento en los perceptores pobres y el uso excesivo de los servicios en los hiper perceptores.

Se han descripto muchas cuestiones con respecto al FEP, siendo las principales los resultados muy variables incluso cuando la prueba se realiza bien, limitando su utilidad en el diagnóstico y tratamiento del asma. Los padres y el niño deben estar debidamente entrenados en su uso, pero no hay un indicador de esfuerzo, y no brinda ninguna información sobre el sitio de obstrucción del flujo de aire. No permite distinguir entre una insuficiencia respiratoria restrictiva u obstructiva.

Los medidores de FEP de diferentes fabricantes pueden mostrar diferentes resultados, y las "mejores mediciones personales" pueden cambiar con el crecimiento y el grado de control del asma. La adherencia al monitoreo del FEP es un desafío y es a menudo la razón por la que no es ampliamente utilizado en la práctica clínica. En general, el monitoreo del FEP solo no ha demostrado ser más eficaz que el seguimiento de los síntomas en la influencia de los resultados del asma y ya no se recomienda.

≈ Espirometría

Las medidas espirométricas reducidas se asocian con la gravedad de los síntomas, la reducción de la calidad de vida y pobres resultados del asma

La medición de los índices espirométricos de la función pulmonar, como el VEF1, la capacidad vital forzada (CVF), y la relación VEF1/CVF, son una parte integral de la evaluación de la gravedad del asma, de su control y de la respuesta al tratamiento. Se ha demostrado que se asocian con el riesgo de ataques de asma en niños. Se ha reportado que los niños con obstrucción crónica de las vías respiratorias son menos propensos a percibir la disnea que aquellos con obstrucción aguda.

El IGE3, por lo tanto, recomienda la realización de una espirometría cada 1 a 2 años y más frecuentemente si está indicado clínicamente en niños de 5 años o más con asma. Sin embargo, sólo el 20% al 40% de los profesionales de atención primaria utilizan las mediciones de la función pulmonar en pacientes asmáticos asintomáticos, y hasta el 59% de los pediatras nunca realizan pruebas de función pulmonar.

Los valores normales para la espirometría están bien establecidos y se basan en la talla, la edad, el sexo y la raza/etnia de la población sana estadounidense. Las medidas espirométricas son altamente reproducibles entre las sesiones de evaluación en aproximadamente el 75% de los niños mayores de 5 a 6 años de edad. Se han descripto guías para realizar la espirometría en un ambiente de oficina y su codificación durante los controles del asma.

La maniobra espiratoria forzada puede mostrarse como un bucle flujo-volumen. Las directrices relativas a la interpretación de las medidas primarias (VEF1, CVF, y relación VEF1/CVF) están bien delineadas en el IGE3. Como nota, las interpretaciones más automáticas del informe de espirometría fallan en comentar sobre la relación VEF1/CVF, un parámetro importante que, en los niños, es normalmente el 85% del previsto o mayor. El flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital (FEF25-75) puede reflejar los cambios obstructivos que ocurren en las pequeñas vías respiratorias de los niños con asma. Sin embargo, el FEF25-75 se considera de importancia secundaria porque es inespecífico y muy variable (esfuerzo dependiente).

 

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