Disfunción de la voz después de la tiroidectomía

► Introducción

Cada año, miles de procedimientos tiroideos son realizados en Australia. De acuerdo con los estudios publicados, el 30-87% de esos pacientes experimentan postoperatoriamente cambios subjetivos en la voz, al menos temporalmente [1-3]. No obstante, solo una fracción pequeña de esos pacientes tiene una lección detectable en el nervio laríngeo recurrente (NLR), ya sea visualmente, en el neuromonitoreo intraoperatorio o en la evaluación endoscópica de las cuerdas vocales.

La voz humana es producida por un instrumento complejo que involucra intrincadas estructuras laríngeas que, a su vez, son inervadas por ramas del NLR, junto con ramas del nervio laríngeo superior. El efecto sobre la voz de la parálisis del NLR es reconocido y documentado fácilmente. Sin embargo, los cambios más sutiles de la voz en ausencia de una parálisis del nervio están menos bien documentados.

Con el objetivo general de un mejor entendimiento de las causas potenciales del cambio de la voz durante la operación tiroidea, los objetivos de este estudio fueron cuantificar el cambio de la voz después de la operación tiroidea, correlacionar los cambios de la voz mensurados con la extensión de la operación, y correlacionar el grado del cambio de la voz con el tamaño del edema del NLR.

► Métodos

La aprobación ética fue concedida por el comité de revisión institucional antes del comienzo de este estudio. Los pacientes fueron reclutados prospectivamente durante un período de 12 meses. Todos los pacientes sometidos a tiroidectomía total y hemitiroidectomía en la institución en donde se desempeñan los autores fueron elegibles. No obstante, los pacientes que tuvieron una disección concomitante de los ganglios linfáticos fueron excluidos. Todos los pacientes participantes tuvieron una laringoscopía flexible pre y postoperatoria, para evaluar la función de las cuerdas vocales y fueron sometidos a una evaluación funcional de la voz utilizando herramientas establecidas. La voz fue evaluada tanto subjetiva como objetivamente por patólogos del habla, utilizando un sistema profesional de análisis de la voz y el habla (WEVOSYS lingWAVES 2.5, WEVOSYS, Forchheim, Alemania).

Se usó el Índice de desórdenes de la voz (VDI por Voice Disorder Index)) para la evaluación subjetiva. Una versión abreviada del Voice Handicap Index, es una medición auto-reportada de sufrimiento causado por la disfonía [4]. Ese instrumento brinda una percepción de la calidad de vida relacionada con la voz, cuantificando los problemas vocales relacionados con las actividades comunes de la vida diaria. El puntaje del VDI va desde 0 a 40, desde lo mejor hasta lo peor. Se ha demostrado que esta evaluación abreviada se desempeña igualmente bien comparada con su contraparte extendida [4].

El índice de severidad de la disfonía (DSI por Dysphonia Severity Index) se usó para la evaluación objetiva. Fue diseñado para establecer un correlato objetivo y cuantitativo de la calidad de la voz percibida. El DSI se basa en la combinación ponderada de la frecuencia más alta, intensidad más baja, máximo tiempo de fonación y temblor. Una voz percibida normalmente puntuaría un DSI igual o mayor a +5 y una voz severamente disfónica tendría un DSI de -5 o menor, siendo el rango usual de +5 a -5.

El DSI ha sido empleado para monitorear objetivamente el resultado de la terapia vocal y los programas de entrenamiento, y ha demostrado tener una buena consistencia interobservador [6,7]. Aunque no existe consenso sobre cómo se evalúa mejor la voz para determinar el efecto de la tiroidectomía, se eligieron esas 2 herramientas de evaluación porque han sido previamente validadas y son relativamente simples de administrar, sin ningún procedimiento invasivo.

La evaluación preoperatoria fue realizada hasta las 6 semanas previas y la evaluación postoperatoria fue efectuada el primer día después de la cirugía, antes del egreso. Las evaluaciones de seguimiento fueron realizadas entre los 6 y 12 meses del postoperatorio.

La tiroidectomía fue efectuada como fuera descrito previamente [8]. Se administró rutinariamente 8 mg de dexametasona al inicio de cada caso. Intraoperatoriamente, se midió el diámetro del NLR en 2 momentos distintos y específicos. Fue medido primero cuando de identificó el NLR por primera vez y confirmado por neuromonitoreo. La segunda medición se tomó inmediatamente después de completar la lobectomía. Las mediciones se efectuaron con calibradores Vernier con resolución de 0,1 mm. El neuromonitoreo intraoperatorio (Medtronic NIM 3.0, Medtronic, Minneapolis, MN) se usó rutinariamente en todos los casos.

Los métodos estadísticos estándar fueron utilizados para analizar los datos recolectados, incluyendo la prueba t, la de c², la signed-rank de Wilcoxon, correlación de Pearson y regresión lineal. Se usó el programa STATA, versión 12 para los análisis estadísticos.

► Resultados

De los 70 pacientes reclutados, 62 (89%) completaron toda la evaluación necesaria y fueron incluidos en el análisis. La edad media de la cohorte en estudio fue 47,7 ± 16 años (rango: 18-80). Hubo 53 mujeres y 9 hombres, dando una relación de 6:1. Treinta y siete pacientes (60%) tuvieron una tiroidectomía total, mientras que 25 (40%) tuvieron una hemitiroidectomía. La parálisis temporal del NLR ocurrió en 4 pacientes (6,5%) y no hubo parálisis permanente del NLR.

En la cohorte general, el puntaje VDI (evaluación subjetiva) aumentó desde 4,2 preoperatoriamente a 9,4 postoperatoriamente (P < 0,01). Ese deterioro subjetivo de la voz fue visto también en pacientes sin parálisis postoperatoria del NLR, no sólo en los 4 pacientes que la experimentaron. En promedio, el puntaje VDI postoperatorio de los pacientes con parálisis fue 19,9 puntos más alto que el de aquellos sin parálisis (P < 0,01); interesantemente, los pacientes con parálisis postoperatoria tuvieron también un puntaje VDI más alto que los pacientes sin parálisis (P = 0,02), antes de la operación.

El puntaje DSI (evaluación objetiva) comparando las evaluaciones preoperatorias y postoperatorias de la voz, mostró una tendencia muy similar a la de los puntajes VDI. El puntaje general se deterioró desde 3,9 hasta 2,8 (P < 0,01). También se vio un deterioro significativo del DSI en los subgrupos con y sin parálisis (P = 0,042 y P < 0,01, respectivamente). Como se esperaba, los pacientes con parálisis postoperatoria tuvieron los peores puntajes DSI (P < 0,01), pero nuevamente, también tuvieron los peores puntajes DSI antes de ser sometidos a la operación (P = 0,03).

Tanto los pacientes sometidos a tiroidectomía como los sometidos a una hemitiroidectomía mostraron deterioro significativo en sus puntajes VDI (P < 0,01 y 0,02, respectivamente). Sin embargo, objetivamente, el deterioro postoperatorio de los puntajes DSI fue visto sólo en los pacientes sometidos a tiroidectomía total (P < 0,01) y no en aquellos sometidos a hemitiroidectomía (P = 0,03).

Un pequeño grupo de 13 pacientes asistieron a las evaluaciones de seguimiento alejado, incluyendo a 3 pacientes con parálisis unilateral temporaria del NLR. De esos pacientes, 6 habían tenido una hemitiroidectomía y 7 una tiroidectomía total. La mediana del seguimiento alejado fue de 8 meses (rango: 6-14 meses). En ese grupo de pacientes, la media del VDI de seguimiento fue de 4,2 ± 0,8, no difiriendo del VDI medio preoperatorio de 7,1 ± 2,7 (P = 0,26). La mediana del DSI de seguimiento fue de 5,4 ± 0,9, aún mejor que la mediana preoperatoria de 3,5 ± 0,9 (P = 0,01).