Hemorragia intraoperatoria

► Introducción

La estimación de la pérdida de sangre (EPS) es usada para guiar el cuidado perioperatorio y como un marcador de calidad. No obstante, estudios previos han encontrado que esa estimación es inexacta [1-9]. A pesar de eso, la EPS es considerada como una medición crítica, incluyendo el reporte obligatorio en el resumen del parte quirúrgico determinado por la Joint Commission [10].

En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, un centro urbano de trauma de nivel I y centro cuaternario de derivación, la EPS es determinada por consenso del personal de la sala de operaciones utilizando estimación visual a lo largo y al final de la operación. Todos los frascos de aspiración, gasas y compresas quedan disponibles para la inspección del equipo quirúrgico para crear su estimación.

El presente estudio fue diseñado para identificar características del personal de la sala de operaciones o las condiciones asociadas con la mejora en la exactitud o confiabilidad de la EPS. Los autores hipotetizaron que la mayor experiencia en el quirófano así como el rol del proveedor deberían correlacionarse con una EPS más exacta o al menos más confiable. Para comprobar esas ideas, se creó una simulación con el propósito de identificar a los miembros apropiados del equipo quirúrgico para encargarse de esa importante responsabilidad.

► Métodos

Se generaron 3 escenarios usando volúmenes precisos de sangre porcina y solución salina sobre las gasas (cintas y esponjas) y en frascos transparentes de aspiración. Todos los materiales fueron idénticos a los usados en la sala de operaciones, incluyendo los contenedores de aspiración con las etiquetas de volumen marcadas según el diseño del fabricante. Se proveyó a los participantes una descripción breve por escrito de la operación asociada con el escenario. Se los instruyó para que asumieran que toda la EPS estaba presente en el escenario sin sangre adicional en el piso, guantes, compresas o en otra parte. Se les permitió que interactuaran con cada escenario a su elección, incluyendo la manipulación de todos los materiales. Estuvo presente un cuidador para asegurar la consistencia de cada escenario, aunque no se les brindó ninguna guía a los participantes.

Los participantes fueron reclutados mediante volantes y anuncios. Los proveedores invitados incluyeron cirujanos de planta y residentes de cirugía (cirugía); anestesiólogos y residentes de anestesia, asistentes de anestesia (AA) y enfermeras de anestesia con certificación registrada (EACR; anestesia); enfermeras circulantes y técnicos en limpieza quirúrgica (enfermería). Se eligieron esos grupos porque todos tienen un rol en la EPS final en la institución. El criterio de exclusión fue la falla en completar la encuesta post simulación. Este estudio fue aprobado por el MetroHealth Medical Center Institutilonal Review Board y se obtuvo un consentimiento por escrito de todos los participantes.

Los escenarios usados fueron creados para simular pérdidas de un volumen bajo, medio y alto de sangre. Los casos hipotéticos se pusieron por escrito para ofrecer un contexto a los volúmenes de sangre perdidos y la irrigación utilizada, aunque otros detalles de los casos fueron indicados explícitamente por ser intrascendentes para la simulación. El escenario con volumen bajo (3) tuvo 50 mL de sangre porcina sobre 5 esponjas de gasa.

El escenario con volumen medio (1) tuvo 300 mL de sangre y 200 mL de solución salina de irrigación (5 gasas de laparotomía y un contenedor de aspiración parcialmente lleno). El escenario con alto volumen (2) tuvo 900 mL de sangre y 2.000 mL de solución salina de irrigación (15 gasas de laparotomía y 2 contenedores de aspiración; Figs. 1-3). Los volúmenes de pérdida de sangre fueron elegidos para representar cantidades que pueden ser vistas comúnmente en varias operaciones y que serían relacionables con los volúmenes usados en transfusiones de sangre (300 mL = 1 unidad de glóbulos rojos empacados (UGRE), 900 mL = 3 UGRE), así como un volumen bajo pero mensurable (50 mL). Los participantes fueron capaces de registrar su EPS para cada escenario con el que interactuaron.

 Escenario 1

Escenario 2

Escenario 3

Al final de la simulación, se pidió a los participantes que completaran una encuesta en donde se les preguntaba su ocupación, años de experiencia en la sala de operaciones, nivel de confianza en la EPS y su opinión sobre qué grupo podría brindar la estimación más precisa de la pérdida de sangre.

El análisis estadístico fue efectuado usando el programa Microsoft Excel (Microsoft Corporaction, Redmond. WA). Los datos fueron comparados usando pruebas de t no apareadas.

► Resultados

Sesenta y cuatro participantes completaron la simulación, con 4 exclusiones por datos incompletos en los formularios de recolección. Por lo tanto, 60 participantes fueron incluidos en el análisis: 17 anestesiólogos (7 de planta, 6 residentes y 4 AA/EACR); 21 enfermeras (17 registradas, 4 técnicos en limpieza) y 22 cirujanos (9 cirujanos generales y de trauma de planta, 2 becarios en trauma/cuidados intensivos, 11 residentes). Los participantes promediaron 12,8 años de experiencia en sala de operaciones (rango: 1-43 años).

El nivel de confianza para las estimaciones fue desde “ligeramente confiable” a “extremadamente confiable”, sin ningún participante que se adscribiera a la categoría “no confiable”. La mayoría de los proveedores indicaron “levemente” a “moderadamente confiable” para el nivel de confianza, con aumento en el promedio a mayor cantidad de años de experiencia (P = no significativa). La categoría de “enfermería” estuvo muy favorecida por todos los participantes como la que probablemente brindara la EPS más confiable (43/60, 72%).

Globalmente, las estimaciones fueron significativamente inexactas. Para el escenario 1 hubo un error medio de 162 mL (52%, rango: 0-317%). Para el escenario 2, hubo un error medio de 548 mL (61%, rango: 11-317%) y para el escenario 3 hubo un error medio de 42 mL (85%, rango: 0-900%). Ninguna especialidad fue significativamente más precisa o consistente que otra en su EPS.

El 95% de los participantes brindó estimaciones que tenían más de un 25% de error en al menos 1 escenario. Sólo el 27% demostró consistencia en su sobre o subestimación de la pérdida de sangre. La confianza de un participante en su estimación tendió a amentar con los años de experiencia, aunque el aumento en los años de experiencia también mostró una tendencia hacia un mayor error. No hubo asociación entre la especialidad, años de experiencia o confianza en la habilidad, con la consistencia o exactitud de la EPS.