Uso de la TAC en niños con traumatismo de cráneo

Introducción

Cada año unos 400000 niños menores de 15 años asisten al servicio de urgencias con traumatismo de cráneo y 35000 niños son ingresados en el hospital (Clasificación Internacional de Enfermedades, Revisión 10:S00-02, S06-09) en Inglaterra. A pesar de que la mayoría de estas lesiones en la cabeza son menores, se estima que el 5% de los que ingresan ​​en el hospital sufren lesiones intracraneales (LICs).

La TAC de cráneo precoz tiene alta especificidad diagnóstica para LIC y hay varias reglas de decisión clínica para determinar qué niños deberían ser sometidos a imágenes. El Algoritmo de Lesiones Craneales en Niños para la Predicción de Eventos Clínicos Importantes (CHALICE) sustenta las Guías 2007 de Traumatismo de Cráneo del Instituto Nacional de Excelencia de la Salud y el Cuidado (NICE) (actualizado en 2014), cuyo objetivo es identificar clínicamente las lesiones cerebrales importantes para garantizar la intervención temprana, mientras que permite que los que presenten bajo riesgo sean dados de alta sin estudios, evitando la exposición innecesaria a la radiación y el costo para el servicio de salud (Figura 1).

Figura 1 Guías NICE 2007: recomendaciones para este estudio poblacional, indicando cuando debería realizarse una TAC en un niño con lesión en la cabeza

En 2009, como parte del programa de investigación confidencial de salud infantil, el Departamento de Salud y los organismos de financiación de Gales, Irlanda del Norte, Islas del Canal y la Isla de Man encargaron al Centro de Consultas Materno Infantiles (CCMI) que revisara la morbilidad y mortalidad en los niños ingresados ​​en el hospital con lesiones en la cabeza, para revisar el efecto del manejo inicial sobre la evolución y para identificar factores evitables asociados con resultados adversos. El objetivo de este análisis fue investigar el grado en que los niños con lesión en la cabeza fueron estudiados con TAC de cráneo, para identificar los factores que influyeron en la tasa de realización y el rendimiento de la TAC y para comparar la práctica con las guías clínicas del NICE.

Métodos

Se recolectaron datos para este estudio transversal de los niños menores de 15 años que fueron admitidos por más de 4 hs con una lesión en la cabeza en el 90% de los hospitales de Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte y las Islas del Canal desde septiembre de 2009 a febrero de 2010. Se incluyeron niños que recibieron cualquier tratamiento u observación en un área de internación hospitalaria, y se excluyeron los que tenían lesiones superficiales o faciales.

Los datos fueron recolectados a través de formularios completados por un coordinador local designado y recogidos mensualmente de cada hospital participante. Los formularios con menos de del 75% de los campos de datos completados fueron excluidos del análisis.

Los datos registrados incluían datos demográficos, información clínica, tipo y región del hospital donde se realizó la admisión. Los hospitales se clasificaron de acuerdo con los servicios especializados ofrecidos y la designación de los principales centros de trauma introducidos en abril de 2012: Hospital General (HG); Hospital de Niños con unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP); Centro Principal de Trauma de Adultos; Centro Principal de Trauma de Adultos y Niños y el Centro Principal de Trauma de niños.

Se codificaron las descripciones de los mecanismos de lesión y se documentaron los casos de sospecha de abuso físico. El nivel de conciencia se registró de acuerdo con la Escala de Coma de Glasgow (GCS en inglés) informada en el servicio de emergencias. Cuando faltaba la GCS, los puntajes de Alerta, Voz, Dolor, No Responde (AVPU en inglés) a menudo estaban disponibles. Estos datos se combinaron para crear cuatro categorías, `GCS=15/Alerta', 'GCS=13-14', 'GCS = 9-12 / respuesta a la voz' y 'GCS ≤8 / respuesta al dolor o no responde', basado en un estudio de equivalencia de Mackay y colaboradores.

Las LICs y/o fracturas de cráneo fueron documentadas a partir de los informes de radiología. Los resultados de las TACs se agruparon en cuatro categorías: normal; LIC (lesión en el cerebro o las estructuras extra-axiales cercanas, con o sin fracturas de cráneo) o fractura con hundimiento; fractura de cráneo simple (una fractura lineal no deprimida sin LIC subyacente) y "otros" (hallazgos incidentales (por ejemplo, quistes subaracnoideos, anomalías congénitas)).

► Análisis de datos

Se describe la proporción de niños (con su IC del 95%) con cada uno de los siguientes cuatro indicadores de la guía NICE que tenía una TAC: GCS <15 para aquellos <1 año, y de <14 para los >1 de un año, pérdida de conciencia, sospecha de lesiones no accidentales (LNA), mecanismo peligroso de lesiones (accidentes de vehículo con motor (AVM), caída de altura). Se calculó la medida en que los indicadores individuales fueron predictores de TACs anormales. Se identificó a los niños que tenían al menos uno de estos indicadores y los observados: las tasas esperadas (en base a la guía NICE 2007) de TAC se representaron en gráficos de embudo según la edad del niño, el tipo de hospital y la Junta de Salud de Inglaterra y de las regiones de Gales e Irlanda del Norte. Se describieron los tiempos hasta la realización de la TAC, la duración de la internación y el número de niños que fueron readmitidos con lesiones en la cabeza. Se utilizaron los IC del 95% para comparar proporciones.

El CCMI obtuvo la aprobación de la sección 251 para reunir información del paciente sin consentimiento y el proyecto fue aprobado. Se renovaron las aprobaciones éticas y de la sección 251 cuando el proyecto fue transferido a la Universidad de Cardiff para el análisis por el Comité Central de Ética de Investigación de Manchester antes del estudio y fueron actualizados en julio de 2012 (Ref 09/H1008/74).

Resultados

Se incluyó en el estudio un total de 5700 niños (mediana de edad 49 meses). El pico de prevalencia fue en los lactantes menores de 1 año. La mayoría de los niños, un 84% ​​(4768), fueron admitidos en un HG, un 3,4% (191) en un hospital equivalente a un centro principal de trauma de niños, un 7,3% (417) en un Centro Principal de Trauma de Adultos y Niños, un 3,3% (160) en un hospital designado como Centro Principal de Trauma de Adultos y un 3,3% (164) en un Hospital de Niños con UCIP.

En general, el 30% (1734) de los niños tenía una TAC de cráneo. Esta fue realizada en un tiempo medio de 1,5 h (rango de 0 a 35,8 h) después de la primera evaluación clínica en el servicio de emergencias, el 33% (297) se realizó dentro de una hora. El tiempo hasta la realización de la TAC fue más corto en los pacientes con GCS <15 (mediana de tiempo: GCS 15 = 100 min, GCS 13-14 = 69 min, GCS 9-12 = 72 min, GCS ≤8 = 65 min). Todos excepto 10 de los 385 niños que fueron trasladados a un segundo hospital tenían una TAC en el primer hospital. Dos tercios (64% (1109/1734)) de las TACs se informaron como normales, 15% (269) tenían LIC o fractura con hundimiento, 8,5% (148) tenían fractura simple y 2,8% (48) tenían otros hallazgos (se perdieron los resultados en el 9% (160)).

La proporción de niños que tenía una TAC varió según el mecanismo de la lesión y fue mayor en los niños que experimentaron un AVM. Estos niños fueron más propensos a tener una TAC anormal. Los niños que tuvieron caídas de poca altura fueron menos propensos a tener una TAC o una TAC anormal. Se sospechó abuso infantil en 256 casos; 48% (122) tenía una TAC, 36% (44/122) de los cuales tenía LIC o fractura con hundimiento y 15% (18/122) tenía una fractura de cráneo simple. La mayoría de estos los niños (82% (36/44)) eran menores de 1 año.

Se registró la puntuación GCS / AVPU en el servicio de emergencias en 5168 niños (91%) (GCS en 4182 niños y AVPU en 986 niños). La mayoría, el 79% de los niños (4522) tenía un 'GCS 15 / Alerta'. Hubo más probabilidades de que la TAC se realizara en niños mayores y en niños con un mayor nivel de alteración de la conciencia. De los 70 infantes (<1 año) que tenían un GCS <15 / Alerta y que fueron elegibles para TAC, sólo el 50% (35/70) tenían el estudio, de los cuales 72% (IC 95% 55% a 84%) (25/35) fueron anormales. De los lactantes que tenían un 'GCS 15 / Alerta', el 20,7% (181/876) tenían TAC y el 53% (IC 95% 46% a 60%) (96/181) tenía registrada una anormalidad. Entre los niños mayores de 1 año, un total de 293 niños tenían un GCS <14 (o AVPU de V, P o U), el 77% (225/293) tenía una TAC y en el 47% (IC 95% 41% a 54%) (106/225) se detectó una anormalidad; de los niños con un GCS de 14-15 o 'Alerta', el 30% (1170/3922) tenía una TAC y el rendimiento positivo fue del 23% (IC 95% 20% a 25%) (264/1170).

Se informó pérdida de la conciencia en el momento del incidente en el 18% de los niños (1018/5700); sin embargo, no se constató la duración. De estos niños, el 47% (474/1018) tenía una TAC, el 37% (177/474) fueron anormales, el 37% (66/177) tenían LIC o una fractura con hundimiento, el 39% (70/177) tenía una fractura simple, el 7-9% (14/177) tenían otros hallazgos y el 15% (27/177) tuvieron resultados anormales pero los detalles no fueron registrados.

Al menos uno de los siguientes cuatro indicadores (guías NICE) para una TAC estaba presente en 2437 niños; GCS <15 para un niño <1 año o <14 para un niño mayor, pérdida de conciencia, mecanismo peligroso de lesión o una sospecha de LNA. De estos niños, el 40% (984) tenía TAC; el 68% (666) eran normales, el 20% (201/984) mostraba una LIC o fractura con hundimiento, el 8,9% (88/984) tenían una fractura simple y el 3% (29) mostraron otros hallazgos. Se demostró que los niños mayores de 3 años fueron significativamente más propensos que los niños más pequeños a tener una TAC (OR 2,3 (IC 95%: 2,1% a 2,6%)). Aquellos admitidos a HGs eran significativamente menos propensos a tener una TAC que los ingresados ​​en hospitales de niños o en los centros principales de trauma (OR 0,5 (IC 95%: 0,4 a 0,6)). Entre los niños admitidos en un HG, hubo una variación considerable en las tasas de TAC a través de las Juntas de Servicio y las regiones de cuidado de la salud; sólo los HGs con sede en Londres tuvieron una tasa de TAC que cumplió con los indicadores de la guía NICE 2007 que fueron evaluados. La razón por la que no se realizó la TAC en los 1453 niños que tenían una indicación de hacerla no está registrada. Un total de 903 declaró que la TAC no estaba clínicamente indicada; no se registró una razón en las anotaciones en 507; otras razones incluyeron el hecho de que los rayos X de cráneo fueron considerados suficiente (cuatro), el niño no colaboró (ocho), la maquinaria no funcionaba (cuatro), el niño murió o estaba inestable (cuatro), se internó para su observación (seis), tenía TAC previa (tres), el radiólogo se negó a realizar la TAC (cuatro) y por múltiples razones (10).

► Vías clínicas y resultados

Los niños que tenían una TAC normal pasaron períodos significativamente más largos (media: 23,9h (DE = 37,6 h)) en el hospital bajo observación que aquellos que no tenían TAC (media de 14,7 h (DE = 29,2 h)) (p ≤0,05). Los niños con LIC o fractura con hundimiento pasaron una media de 88,5 h (DE 120,9 h) en el hospital; aquellos con una fractura simple pasaron 45,2 h (DE 40,6 h) y los que tuvieron otros hallazgos pasaron 63,5 h (DE 142,6 h). Cerca del 1% (57) de los niños fueron admitidos para el tratamiento en las unidades de neurocirugía. Veinticuatro niños murieron (0,4%). Catorce muertes fueron por AVM, 11 murieron en el lugar del incidente o en el servicio de emergencias antes de tener una TAC. La tasa de mortalidad entre los que tenían una TAC fue del 7,5% (13/1734).