Primero no dañar | 22 SEP 16

15 Recomendaciones para "NO hacer" en urgencias

Se proponen 15 nuevas recomendaciones (5 diagnósticas y 10 terapéuticas) que abarcan un amplio abanico de situaciones en urgencias.

Si no hacer daño es un requisito ético esencial que debe tenerse presente en cualquier entorno sanitario, lo es aún mucho más en la atención urgente, donde en muchas ocasiones se deben tomar decisiones rápidas, en pacientes con elevado grado de complejidad y que comportan un compromiso vital o riesgo de secuelas graves permanentes. Así mismo, la atención a la patología urgente es una dimensión más de la Medicina Familiar cuyo peso formativo en el currículum de la especialidad ocupa una parte importante y esencial. Por todo esto, la semFYC prioriza este año realizar una nueva edición de recomendaciones de «NO HACER» poniendo, en este caso, el foco de interés en la patología urgente.Se proponen 15 nuevas recomendaciones (5 diagnósticas y 10 terapéuticas) que abarcan un amplio abanico de situaciones en urgencias.

Fecha: 06-06-2016
ISBN: 978-84-15037-60-6


Las 15 recomendaciones de «NO HACER» en urgencias

1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de presión arterial.

2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal.

3. NO hiperoxigenar tras salir de una parada cardiorrespiratoria: inmediatamente tras la reanimación cardiopulmonar, se ha de mantener la saturación de oxígeno en sangre arterial en el rango de 94-98%.

4. En situaciones de hipovolemia aguda, NO hay que administrar grandes volúmenes de líquidos intravenosos hasta lograr el control de la hemorragia. Los líquidos han de reponerse de forma limitada para mantener una presión arterial sistólica por encima de los 80-90 mmHg.

5. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

6. NO administrar corticoides de manera sistemática en el tratamiento de la lesión medular aguda traumática.

7. NO realizar lavado gástrico de forma rutinaria en las ingestas medicamentosas que no cumplan los criterios de indicación.

8. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical.

9. NO hacer radiografía simple de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstrucción o perforación.

10. NO realizar radiografía de tórax sistemática en las agudizaciones asmáticas.

11. NO realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de tobillo (reglas del tobillo de Otawa).

12. NO realizar tomografía computarizada craneal en pacientes adultos no anticoagulados con traumatismo craneoencefálico leve (Glasgow 15) secundario a síncope y evaluación neurológica normal.

13. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos de forma rutinaria.

14. NO colocar de manera sistemática una sonda nasogástrica en pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta no varicosa.

15. NO utilizar butilbromuro de escopolamina (Buscapina®) en el tratamiento de los cólicos renales.


Introducción.  PRIMUM NON NOCERE

Primum non nocere (lo primero es no hacer daño), expresión latina atribuida a Hipócrates que supone una máxima en el campo de la medicina y las ciencias de la salud que implica «NO HACER» aquello que pudiese ser perjudicial para nuestros pacientes. Además, se espera de nosotros como médicos que seamos eficaces y eficientes en nuestra praxis médica. Siendo la eficacia la consecución de un objetivo de salud (diagnóstico o tratamiento) en condiciones ideales y la eficiencia la consecución de estos con el mínimo coste.
 
Ser críticos con aquellas actuaciones médicas que llevamos a cabo «porque siempre, siempre se han hecho así», a pesar de su poca evidencia científica, e incluso con evidencia en contra, nos permite cuestionar esas costumbres, dejar de realizarlas y mejorar nuestra profesión.
 
A finales de 2013, el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad presentó el proyecto Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España, en el que, en una primera fase, doce sociedades científicas de distintas especialidades médicas españolas, entre las que se encontraba la semFYC, presentaron recomendaciones sobre prácticas clínicas que se deberían evitar para no realizar intervenciones innecesarias a los pacientes. Paulatinamente, otras sociedades han ido sumándose a este proyecto.
 
En los últimos dos años, la semFYC ha publicado dos documentos con recomendaciones  «NO HACER» propios de la Medicina Familiar y Comunitaria, pero más orientados, aunque no exclusivamente, al ámbito de las consultas de Atención Primaria. Ambos documentos se elaboraron bajo la perspectiva de la medicina basada en la evidencia y con el enfoque de GRADE y contaron con la activa participación de los socios y miembros de los grupos de trabajo.
 
Si no hacer daño es un requisito ético esencial que debe tenerse presente en cualquier entorno sanitario, lo es aún mucho más en la atención urgente, donde en muchas ocasiones se deben tomar decisiones rápidas, en pacientes con elevado grado de complejidad y que comportan un compromiso vital o riesgo de secuelas graves permanentes. Así mismo, la atención a la patología urgente es una dimensión más de la Medicina Familiar cuyo peso formativo en el currículum de la especialidad ocupa una parte importante y esencial. Por todo esto, la semFYC prioriza este año realizar una nueva edición de recomendaciones de «NO HACER» poniendo, en este caso, el foco de interés en la patología urgente.
 
Se proponen  15 nuevas recomendaciones (5 diagnósticas y 10 terapéuticas) que abarcan un amplio abanico de situaciones en urgencias.
 
Ayose Pérez Miranda
Salvador Tranche Iparraguirre


Recomendaciones y sus fundamentos
 

Las 15 recomendaciones de «NO HACER» en urgencias
 

1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de presión arterial.

La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los factores de riesgo cardiovascular más importantes en la sociedad occidental. Es una enfermedad de curso crónico y generalmente asintomática, pero puede presentar distintas complicaciones agudas que precisan atención médica inmediata.
 
Dentro del concepto de crisis hipertensiva (presión arterial sistólica [PAS] ≥ 180 mmHg y presión arterial diastólica [PAD] ≥ 120 mmHg), la urgencia hipertensiva es aquella situación en la que la presión arterial (PA) elevada no se acompaña de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato.
 
La urgencia hipertensiva debe diferenciarse de la emergencia hipertensiva, situación en la que la elevación de la PA se acompaña de una afección concomitante de órganos diana y exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o consecuencias irreversibles, y de la falsa urgencia hipertensiva, que es aquella en la que la elevación de la PA es reactiva a situaciones de ansiedad y estrés, y no produce daño en los órganos diana.
 
En nuestro medio, la urgencia hipertensiva representa el 0,5% del total de urgencias atendidas en un hospital general. Entre sus causas se incluyen: HTA maligna o acelerada, pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, ingesta de cocaína, anfetaminas u otras drogas de diseño, feocromocitoma, interacciones de los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) con tiramina, supresión brusca de antihipertensivos (betabloqueadores), trasplante renal y quemaduras extensas.
 
La urgencia hipertensiva requiere un tratamiento menos inmediato (24-48 horas) y permite utilizar medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario. El objetivo inicial del tratamiento persigue disminuir la PA media en no más del 25% en un período entre pocos minutos a 1 hora. Posteriormente, si el paciente está estable, se intentará disminuir la PAS a 160 mmHg y la PAD a 100-110 mmHg dentro de las 2-6 horas siguientes.  Se deben evitar las disminuciones excesivas de la PA, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria. Las excepciones a esta regla general son los pacientes con patología intracraneal y en los que se sospecha disección aórtica.
 
Bibliografía
BMJ Best Practice. Hypertensive emergencies. [Internet.] BMJ Publishing Group Ltd; 2015. [Consultado marzo de 2015.] Disponible  en: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1071/emergencies.html.
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, et al; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013;31(7):1281-357.
Ribera Guixà M, Caballero  Humet I. Crisis hipertensiva. AMF. 2014;10(2):89-94.
Varon J, Elliott WJ. Management of severe asymptomatic hypertension (hypertensive urgencies) in adults. This topic last updated: Jan, 2016. In: UpToDate,  Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.


2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal.

El síndrome coronario agudo (SCA) generalmente ocurre como resultado de un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación de ST (30%), un IAM sin elevación de ST (25%) o una angina inestable (38%). El SCA se puede asociar con trombosis coronaria y es una causa importante de mortalidad.
 
La administración de oxígeno (O2) suplementario se basa en que puede mejorar la oxigenación del tejido miocárdico isquémico y reducir los síntomas isquémicos (dolor), el tamaño del infarto y la morbilidad y mortalidad consiguientes.  Este razonamiento fisiopatológico tiene validez aparente, pero es posible que el O2 tenga efectos beneficiosos y perjudiciales. A pesar de las recomendaciones  para su uso en las guías de práctica clínica, no existen estudios concluyentes para apoyar el uso sistemático del O2 en pacientes con SCA.
 
Aplicando la metodología GRADE, la American Heart Association en sus recomendaciones de 2015 concluye que la evidencia disponible para la variable de resultado fundamental de la mortalidad es de muy baja calidad y al hacer la recomendación da más valor a evitar los posibles daños (reacciones fisiológicas adversas y de daño celular) derivados de la administración de O2. Por ello aconseja no administrar O2 a los pacientes adultos con sospecha de SCA con saturación de oxígeno normal en cualquier contexto (prehospitalario, urgencias o en el hospital).
 
Bibliografía
Bennett MH, Lehm JP, Jepson N. Hyperbaric oxygen therapy for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD004818.
Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, Bayliss S, Quinn T. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8:CD007160.
O’Connor RE, Al Ali AS, Brady WJ, Ghaemmaghami CA, Menon V, Welsford  M, et al. Part 9: Acute Coronary Syndromes: 2015 American Heart Association  Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015;132(18 Suppl 2):S483-500.


3. NO hiperoxigenar tras salir de una parada cardiorrespiratoria: inmediatamente tras la reanimación cardiopulmonar, se ha de mantener la saturación de oxígeno en sangre arterial en el rango de 94-98%.

La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como aquella situación clínica en la que se produce un cese inesperado, brusco y potencialmente reversible de las funciones respiratorias y/o cardiocirculatorias  espontáneas. La PCR ocasiona una disminución brusca del transporte de oxígeno (O2) que al principio ocasiona disfunción cerebral y, posteriormente, conduce a lesiones celulares irreversibles por la anoxia tisular y a la muerte biológica.
 
La oxigenoterapia consiste en la administración de O2 a un paciente en una concentración mayor a la que se encuentra en el ambiente (O2 del 21%), con el fin de aumentar la cantidad de O2 en sangre y evitar lesiones en los tejidos por hipoxia y daño cerebral.
 
Durante las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) en una PCR, el objetivo es conseguir una saturación arterial de O2 (SatO2 del 100%. Sin embargo, aunque es importante evitar la hipoxemia, cada vez hay más evidencias de que la hiperoxia agrava la lesión de reperfusión sobre el cerebro y otros órganos. En este sentido se ha demostrado que la recuperación cerebral mejora cuando, una vez que se consigue el retorno de circulación espontánea, inmediatamente después de la RCP, se cambia de una ventilación con O2 al 100% a una estrategia ventilatoria guiada por una SatO2  del 94-98%.
 
Bibliografía
Monsieurs KG, Nolan JP, Bossaert LL, Greif R, Maconochie IK, Nikolaou NI, et al; ERC Guidelines 2015 Writing Group. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Section  1. Executive summary. Resuscitation. 2015;95:1-80.
Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VR, Deakin CD, et al. European Resuscitation Council and European Society of IntensiveCare Medicine Guidelines for Post-resuscitation  Care 2015. Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Intensive Care Med. 2015;41(12):2039-56.


4. En situaciones de hipovolemia aguda, NO hay que administrar grandes volúmenes de líquidos intravenosos hasta lograr el control de la hemorragia. Los líquidos han de reponerse de forma limitada para mantener una presión arterial sistólica por encima de los 80-90 mmHg.

En las hemorragias agudas, el principal objetivo de la reposición con líquidos intravenosos es mantener o restaurar la perfusión tisular. Para aumentar la eficacia y disminuir las complicaciones de la reposición, es muy importante evaluar cuidadosamente la elección de los líquidos intravenosos, el momento de administración y las dosis necesarias.
 
Las personas sanas, con mecanismos de compensación intactos, pueden tolerar por períodos más prolongados situaciones de hemorragia o hipovolemia y aceptar grandes aportes de volumen. El paciente con una importante pérdida de sangre puede caer en hipovolemia y luego, al disminuir la presión arterial media (PAM), entrar en situación de choque.
 
En los últimos años se ha cuestionado el esquema de resucitación clásico del choque hemorrágico, ya que algunos estudios han de- mostrado que la reanimación agresiva puede causar mayor pérdida sanguínea y disminuir la supervivencia a corto plazo. Una revisión Cochrane concluye que se necesitan ensayos controlados aleatorios para establecer la estrategia más efectiva de reposición de líquidos en pacientes con traumatismo hemorrágico.
 
Un reciente metanálisis que compara la reposición de líquidos regular con la reanimación con reposición de líquidos limitada durante la hemorragia activa en pacientes con traumatismos graves apoya la reanimación con líquidos limitada.
 
De este modo, siempre que no haya traumatismo craneoencefálico (TCE), parece aconsejable realizar una reposición de líquidos limitada, de manera que la presión arterial se mantenga en un nivel bajo (reanimación hipotensiva), suficiente para garantizar el suministro de sangre a órganos importantes, hasta lograr el control definitivo de la hemorragia.
 
En pacientes traumatizados sangrantes, hipotensos y sin TCE, se recomienda un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) de entre 80 y 90 mmHg, hasta que la fuente de sangrado haya sido controlada. En pacientes con TCE, la presencia de hipotensión se asocia con un incremento de la mortalidad y un peor pronóstico funcional. Por lo tanto, en pacientes con TCE grave se aconseja mantener una PAS como mínimo de 110 mmHg o una PAM, [(PAD x 2) + PAS] / 3, de al menos 80 mmHg.
 
Bibliografía
Duan C, Li T, Liu L. Efficacy of limited fluid resuscitation in patients with hemorrhagic shock: a meta-analysis. Int J Clin Exp Med. 2015;8:11645-56.
Harris T, Thomas GO, Brohi K. Early fluid resuscitation in severe trauma. BMJ. 2012;345:e5752.
Kwan I, Bunn F, Chinnock P, Roberts  I. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2014;3:CD002245.
Llau JV, Acosta FJ, Escolar G, Fernández-Mondéjar E, Guasch E, Marco P, et al. Multidisciplinary consensus document on the management of massive haemorrhage (HEMOMAS  document). Med Intensiva. 2015;39(8):483-504.


5. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) afecta a un gran número de personas en todo el mundo. Las exacerbaciones de la EPOC pueden acelerar la disminución de la función pulmonar y aumentar el deterioro de la calidad de vida y la mortalidad.
 
El uso de antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC es un tema controvertido. El tratamiento antibiótico se apoya en la suposición de que la causa de la infección es bacteriana (se estima que ocurre en el 56% de las reagudizaciones)  y que el tratamiento evita las complicaciones derivadas de la infección. Pero no todos los pacientes se benefician del uso sistemático de antibióticos.
 
Diversos metanálisis y una revisión sistemática Cochrane muestran que la terapia con antibióticos reduce eficazmente el fracaso del tratamiento y las tasas de mortalidad en los pacientes con bronquitis crónica con exacerbaciones graves que están ingresados en cuidados intensivos. Sin embargo, en pacientes ambulatorios y hospitalizados fuera de cuidados intensivos, el tratamiento anti- biótico sigue siendo un tema en discusión.  El enfoque de tratar según la gravedad de la EPOC podría evitar la sobreutilización de antibióticos, lo que impactaría en una disminución de las efectos indeseables y reducción del coste. Sin embargo, se plantean dudas ya que estas revisiones incluyen estudios con poblaciones muy heterogéneas y con diferentes criterios de inclusión y evaluación.
 
La mayoría de guías de práctica clínica, incluida la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (actualización de 2016) y la GesEPOC (actualización de 2014), no recomiendan prescribir antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC de forma indiscriminada. Aconsejan administrar antibióticos a los pacientes con exacerbaciones de la EPOC que presenten estos tres síntomas: incremento de la disnea, del volumen de esputo y de la purulencia del esputo (Criterios de Anthonisen: reagudización bacteriana).
 
Bibliografía
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. [Internet.] Updated 2016. Disponible  en: http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html
Miravitlles  M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane. Database Syst Rev. 2012;12:CD010257.


6. NO administrar corticoides de manera sistemática en el tratamiento de la lesión medular aguda traumática.

Los accidentes de tráfico, la violencia y el deporte son las causas comunes de lesión medular aguda (LMA) traumática en niños y adultos jóvenes. En ancianos la causa más común de LMA son las caídas.
 
Algunos estudios han sugerido que los corticoides, específicamente la metilprednisolona, pueden minimizar el daño inflamatorio secundario que se produce después de una LMA, y de este modo facilitar la recuperación neurológica.  Los resultados del ensayo clínico National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS) en 1990 convirtieron en estándar el uso de altas dosis de metilprednisolona en las primeras 8 horas después de una LMA, pero en la actualidad la eficacia de este tratamiento está ampliamente debatida.
 
Se dispone de una revisión sistemática Cochrane (escrita por el autor principal de los estudios NASCIS), cuyas conclusiones favorables a las ventajas de la administración precoz de corticoides a dosis elevadas en pacientes con una LMA traumática han sido muy cuestionadas. Los ensayos clínicos del NASCIS II y III presentan importantes deficiencias metodológicas. El análisis  post hoc de estos ensayos clínicos refiere significativos defectos de diseño.
 
Las actuales  guías indican que la metilprednisolona no es un tratamiento estándar de la LMA, sino solo una opción de trata- miento. Los beneficios  son inciertos y la mejoría en la evolución neurológica es muy discreta, mientras que, sin embargo, provoca efectos secundarios importantes: neumonía, sepsis, infecciones, hemorragia gastrointestinal, hiperglicemia e incluso la muerte.
 
En algunos casos de LMA debe considerarse si el beneficio potencial del tratamiento con altas dosis de metilprednisolona supera el riesgo de las complicaciones  asociadas. La utilidad de alta dosis de metilprednisolona intravenosa dentro de las 8 horas después de una lesión aguda de la médula espinal no se ha probado de manera adecuada.
 
Bibliografía
Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD001046.
Canadian Association of Emergency Physicians. Steroids in Acute Spinal Cord Injury. [Internet.] Disponible  en: http://caep.ca/resources/position-statements-and-guidelines/steroids-acute-spinal-cord-injury
Evaniew  N, Dvorak  M. Cochrane in CORR1: Steroids for Acute Spinal Cord Injury (Review) Clin Orthop Relat Res. 2016;474:19-24.
Hansebout RR, Kachur E. Acute traumatic spinal cord injury. This topic last updated: Oct 20, 2014. In: UpToDate,  Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
De Pablo B, Tresserras G, Romero M. Manejo inicial del traumatismo  vertebral  en el medio extrahospitalario. FMC. 2016. En prensa.


7. NO realizar lavado gástrico de forma rutinaria en las ingestas medicamentosas que no cumplan los criterios de indicación.

En los servicios de urgencias es frecuente atender a pacientes con ingesta de productos tóxicos. En la mayoría de los casos, la ingesta se produce de forma voluntaria en el contexto de un intento de autolisis, mediante una ingesta masiva de medicamentos, pero también se observan ingestas accidentales.
 
El lavado gástrico  es una técnica de descontaminación digestiva cuyo objetivo es vaciar el estómago de sustancias tóxicas (rescatar el tóxico desde el tubo digestivo y evitar que se siga absorbiendo), administrando de forma secuencial fluidos (agua, solución salina u otras soluciones especiales) y aspirando pequeños volúmenes a través de una sonda nasogástrica. En ocasiones, el lavado gástrico se complementa con otras técnicas de descontaminación digestiva, como, por ejemplo, la administración de carbón activado.
 
Tradicionalmente, se utilizó mucho, pero se dispone de pocos estudios que hayan evaluado su eficacia o estos tienen limitaciones metodológicas. Contrariamente, el lavado gástrico presenta un elevado riesgo de complicaciones, que pueden empeorar la clínica y el pronóstico de la persona intoxicada.
 
Una declaración de expertos en el uso del lavado gástrico de toxicólogos clínicos estadounidenses (American Academy of Clinical Toxicology) y europeos (European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists), publicada en 1997 y actualizada en el 2013, concluye que el lavado gástrico no debe utilizarse de manera sistemática en el tratamiento de pacientes intoxicados.  El lavado gástrico solo debe plantearse en enfermos que ingirieron una cantidad de tóxicos que pueda poner en peligro su vida (ingestión letal) y siempre que el procedimiento se lleve a cabo en una ventana temporal inferior a 60 minutos después de la ingestión y que las funciones vitales sean adecuadas. Estas recomendaciones se apoyan en estudios de serie de casos.
 
El lavado gástrico está contraindicado en los siguientes casos: pacientes con reanimación inicial incompleta, pacientes con buen estado general con medidas de apoyo y disponibilidad de antídoto apropiado, pacientes con riesgo de aspiración, disminución del nivel de conciencia o riesgo de complicaciones durante el lavado, pacientes con riesgo de hemorragia o perforación, cirugía reciente, resistencia a colaborar y, también, en casos de ingestión de sustancias corrosivas o de ingestión de hidrocarburos.
 
Bibliografía
Amigó Tadín M. Lavado gástrico en el paciente con intoxicación aguda. [Internet.] NURE Investigación, 2012; mayo-junio. Nº 58. [Consultado: marzo de 2016.] Disponible en: http://www.nureinvestigacion.e/OJS/index.php/nure/article/view/579
Benson BE, Hoppu K, Troutman WG, Bedry R, Erdman A, Höjer J, et al; American  Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clin Toxicol (Phila). 2013;51(3):140-6
Vale JA. Position statement: gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol.1997;35:711-9.

 

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