Adenocarcinoma colorrectal

El diagnóstico de cáncer colorrectal abarca los tumores del recto o del intestino grueso (Incluyendo el apéndice) que se originan en la mucosa colorrectal. La forma más común de cáncer colorrectal es el adenocarcinoma (>95%). Los subtipos raros incluyen el tumor carcinoide, el sarcoma y el linfoma, los que tienen una presentación diferente del adenocarcinoma y no son discutidos en esta revisión.

¿Cómo se desarrolla el adenocarcinoma colorrectal?

El cáncer colorrectal se desarrolla típicamente a partir de pólipos adenomatosos que sufren modificaciones displásicas y se convierten en cancerosos. Los tumores pueden ocurrir esporádicamente, pero hay algunos síndromes de cáncer colorrectal heredados. También se han reconocido varios factores de riesgo.

¿Quién desarrolla cáncer colorrectal?

La incidencia de cáncer colorrectal aumenta notablemente después de los 50 años y en las regiones desarrolladas la edad media en el momento del diagnóstico es aproximadamente 70 años. En 2012, las tasas de incidencia estandarizadas fueron más elevadas en toda Oceanía, América del Norte y Europa, y las  más bajas en África occidental y Asia meridional y central.

Las regiones que anteriormente tenían un riesgo bajo, como España y varios países de Europa del este y Asia oriental han experimentado un rápido aumento de la incidencia de este cáncer, atribuida a la adopción de una dieta con elevado contenido de grasa de carnes rojas procesadas, inactividad física, consumo excesivo de alcohol y tabaquismo. EE.UU. y otros países de altos ingresos han llegado a una meseta o a un descenso de la incidencia de la enfermedad, posiblemente debido a un mayor uso de la endoscopia con fines diagnósticos, y la polipectomía.

¿Cuáles son los factores de riesgo del cáncer colorrectal?

La mayoría de los cánceres colorrectales no puede ser atribuida a un solo factor de riesgo, aunque en los estudios epidemiológicos se ha comprobado que la mayor edad y el sexo masculino tienen una estrecha asociación con la incidencia de la enfermedad.

Los síndromes genéticos clave asociados al cáncer colorrectal son el cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) y la poliposis adenomatosa familiar.

¿Cómo se presentan los pacientes y quiénes deben ser derivados?

Las presentaciones más comunes son dolor abdominal, modificaciones del hábito intestinal, sangrado rectal y anemia microcítica, `pero estas presentaciones son muy frecuentes en otras enfermedades gastrointestinales. En general, los tumores colorrectales del lado izquierdo se presentan con alteración del hábito intestinal (diarrea, aumento de la frecuencia, obstrucción intestinal secundaria al estrechamiento progresivo de la luz), sangrado, mucosidad o tenesmo rectal.

Las lesiones del colon derecho pueden presentarse de manera más insidiosa con pérdida de peso, dolor o tumor abdominal o, anemia ferropénica. Es importante el estudio y la derivación urgente de los hombres y las mujeres que no están menstruando y que presentan anemia por deficiencia de hierro, ya que el 10% de estos pacientes tendrá cáncer colorrectal.

Figura 1

Distribución anatómica del cáncer de intestino

¿Cómo se desarrolla el cáncer de colon?

¿Cómo investigar un cáncer colorrectal presuntivo?

Informar a los pacientes que es posible que se necesite más de una investigación para confirmar o descartar el diagnóstico de cáncer colorrectal. La imagen de primera línea recomendada para el diagnóstico presuntivo de cáncer de colon en los pacientes sin comorbilidades mayores es la colonoscopia.

La preparación intestinal con laxantes orales mejora el rendimiento de las imágenes de todo el colon. Para confirmar el diagnóstico y el grado de diferenciación tumoral (bien diferenciado, moderadamente diferenciado o poco diferenciado) y así guiar el tratamiento, se toman biopsias de cualquier lesión sospechosa a menos que esté contraindicado (por ej., en presencia de una coagulopatía). A los pacientes que han sido sometidos a una colonoscopia incompleta (debido a molestias durante el procedimiento o a una mala preparación intestinal) se les puede ofrecer la repetición de la colonoscopia o hacer una colonografía por tomografía computarizada (CTC) o el enema de bario.

Los pacientes con comorbilidades importantes, débiles o ancianos con escasa movilidad y mala tolerancia a la preparación del intestino pueden estudiarse en primera instancia mediante imágenes alternativas como la CTC o la sigmoidoscopia flexible, seguidas por la biopsia de las lesiones sospechosas.

Colonoscopia

La colonoscopia es operador dependiente y requiere que el intestino esté relleno de una preparación. Las tasas de finalización (es decir, el pasaje del colonoscopio al ciego) varían ampliamente debido a problemas técnicos. Los endoscopistas experimentados suelen alcanzar tasas de finalización del 98%; una tasa del 90% se considera aceptable. La confirmación histológica de malignidad requiere múltiples biopsias. Las lesiones obviamente malignas se pueden inyectarse con un medio de contraste para marcar la zona y facilitar la resección quirúrgica subsiguiente. Los riesgos del procedimiento están principalmente relacionados con la sedación y la perforación intestinal.

Estudios prospectivos comparativos han mostrado que los pacientes toleran bien tanto la colonoscopia convencional como la CTC. Para ambos estudios se prefiere la preparación intestinal con enema de bario. La mala preparación intestina y la colonoscopia incompleta son las dos variables principales que contribuyen a que un tumor no sea detectado.

Sí existe alguna contraindicación clara o más de una contraindicación relativa para la preparación intestinal, se puede ofrecer la internación el día previo a la colonoscopia, con el fin de hacer la preparación con el paciente hospitalizado.

Colonografía por tomografía computarizada