Anticoncepción en mujeres con antecedentes de tromboembolismo venoso
| Presentación de un caso Una mujer de 28 años con diagnóstico reciente de un primer episodio de trombosis venosa profunda (TVP) visita a su médico de cabecera. No tiene factores predisponentes (cirugía, trauma o malignidad) y las pruebas no muestran factores de riesgo de trombofilia familiar, como el factor V Leiden. La paciente había estado usando un anticonceptivo combinado oral con 30 µg de etinilestradiol y 150 g de levonorgestrel pero en el hospital se le aconsejó suspender dicho tratamiento, ya que aumenta su riesgo de contraer otra TVP. La paciente consulta sobre las opciones anticonceptivas que no la ponen en riesgo de contraer otra TVP, en particular las opciones hormonales, ya que le dijeron que son más efectivas que los anticonceptivos no hormonales. |
Introducción
El tromboembolismo venoso (TEV) es una enfermedad común, con una incidencia anual global de 1/1.000 personas. La tasa de mortalidad estimada en 6 países europeos es de 370.000 muertes/año. La incidencia global de trombosis recurrente es 20 a 30% en 10 años, con una tasa más elevada en los meses posteriores a la interrupción del tratamiento anticoagulante. Como el riesgo de TEV es mayor en las mujeres que usan anticonceptivos orales combinados (con contenido de estrógeno y progestágeno) y terapia de reemplazo hormonal, este artículo tiene como objetivo aconsejar el tratamiento para las mujeres que habiendo tenido un TEV requieren anticoncepción o terapia de reemplazo hormonal.
Generalidades
Para las mujeres con antecedentes de TEV los autores recomiendan:
- Anticoncepción─anticonceptivos no hormonales, dispositivo intrauterino de levonorgestrel; comprimidos de progestágeno solo o, implantes subcutáneos de progestágeno y. evitar los anticonceptivos orales combinados y los progestágenos inyectables.
- Terapia de reemplazo hormonal para las mujeres posmenopáusicas con síntomas vasomotores graves─para mujeres con útero intacto recomiendan estrógenos transdérmicos; didrogesterona oral, progesterona micronizada o medroxiprogesterona.
- Menorragia─dispositivo intrauterino de levonorgestrel o comprimidos de progestágeno solo.
- Trastornos con deficiencia de hormonas femeninas─terapia con estrógenos transdérmicos combinados con un dispositivo intrauterino de levonorgestrel o comprimidos de progestágeno
¿Qué anticonceptivo tiene el riesgo más bajo de TEV recurrente?
En un estudio prospectivo de cohortes de mujeres que suspendieron los anticonceptivos orales después de su primer TVP, para disminuir el riesgo de sufrir un nuevo episodio de TEV fue de aproximadamente 1% por año. Como el estudio fue realizado en mujeres relativamente jóvenes, el riesgo de recurrencia fue menor que en la población general. Un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a un gran número de participantes con trombofilias hereditarias (por ej., factor V Leiden [19,2%]) y deficiencia de proteína S [13%]) halló un riesgo ligeramente mayor (3% por año).
Anticonceptivos orales combinados
Un estudio de cohorte prospectivo mostró que las principales clases de anticonceptivos orales combinados se asocian con mayor riesgo de recurrencia de TEV, especialmente la anticoncepción trifásica con levonorgestrel (riesgo absoluto: 13,9% anual). Por lo tanto, las mujeres con antecedentes de TEV deben evitar los anticonceptivos combinados orales.
Anticonceptivos con progestágeno solo
Un estudio de cohorte retrospectivo informó que la administración de progestágeno solo no aumentó significativamente el riesgo de recurrencia del TEV (riesgo absoluto: 3,3% por año en las mujeres que usan progestágenos orales vs. 2,5% por año en las que no los usan). En un estudio de cohorte prospectivo, las recurrencias en las pacientes tratadas con progestágeno solo se produjeron exclusivamente en quienes no utilizaron preparaciones inyectables.
Como ninguno de los estudios de cohorte ajustados por múltiples factores asociados a la recurrencia del TEV que supuestamente influyen en las decisiones terapéuticas (como la trombofilia, el sobrepeso y los factores familiares), ésto puede haber dado lugar a confusión de la indicación. Por otra parte, las muestras de tamaño pequeño disminuyen la calidad de estos estudios.
Por lo tanto, la evidencia es limitada pero sugiere que las mujeres con antecedentes de TEV pueden tomar progestágeno solo en comprimidos pero deben evitar los progestágenos inyectables. No existe evidencia sobre el efecto del dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel o del implante de progestágeno solo, sobre el riesgo de TEV recurrente.
¿Qué anticonceptivo tiene el riesgo más bajo de TEV primario?
Dado que la evidencia sobre el riesgo de TEV recurrente es escasa, los autores también revisaron la evidencia sobre los anticonceptivos hormonales que predisponen al primer episodio de TEV. Sin embargo, ellos expresan que son cautelosos acerca de la aplicación de estos resultados a los pacientes con trombosis venosa anterior, ya que los factores de riesgo de trombosis primaria difieren de los del TEV recurrente. El riesgo de un primer TEV en las mujeres que no usan ningún anticonceptivo hormonal es de 0,02% por año.
Anticonceptivos orales combinados
Si las mujeres usan un comprimido con un progestágeno de segunda generación como el levonorgestrel, su riesgo de TEV primario es de aproximadamente 0,06% anual, inferior al riesgo si utilizan una comprimido con un progestágeno de tercera o cuarta generación, como el gestodeno, el desogestrel o la drospirenona (0,07 a 0,10% anual).
El comprimido conteniendo 30-40 mg de etinilestradiol con noretisterona mostró tener menor riesgo de trombosis primera (0,029% anual). Por otra parte, el riesgo de TEV parece aumentar con la dosis de etinilestradiol. Así, aunque los anticonceptivos orales combinados aumentan el riesgo de TEV, el riesgo absoluto para un primer evento sigue siendo bajo.
Anticonceptivos con progestágeno solo
Las mujeres tratadas que usan progestágenos orales o un dispositivo intrauterino con levonorgestrel no parecen tener un riesgo mayor de TEV primario, comparado con las mujeres que no practican la anticoncepción. Aunque basado evidencia menos importante, el implante subcutáneo que libera etonogestrel tampoco parece asociarse al TEV primario.
En 2015, la guía para los “Medical Elegibility Criteria” (Criterios de Elegibilidad Médica) de la OMS establece que los beneficios de la anticoncepción con progestágeno inyectable solo (medroxiprogesterona) generalmente son mayores que los riesgos en las mujeres con y sin antecedentes de TEV. Sin embargo, un estudio de casos y controles de 2010 mostró que estas preparaciones aumentan notablemente el riesgo de TEV primario.
Este mayor riesgo de TEV en usuarias de progestágenos inyectables fue confirmado por un metaanálisis que combinó toda la evidencia disponible, aunque esto es muy limitado, ya que se basa en 2 estudios de casos y controles pequeños. Por lo tanto, los progestágenos orales, el dispositivo intrauterino de levonorgestrel y el implante subcutáneo no se asocian al TEV, mientras que el progestágeno inyectable puede aumentar el riesgo de TEV primario.
Otros tipos de anticonceptivos combinados
Tanto un estudio de cohortes prospectivo como un estudio de casos y controles anidados hallaron que las usuarias de parches (etinilestradiol/norelgestromina) tenían mayor riesgo (riesgo absoluto 0,097% y 0,053% anual). El anillo vaginal contiene una combinación de etinilestradiol y etonogestrel y eleva el riesgo de TEV (riesgo absoluto 0,078% por año). Por lo tanto, los anticonceptivos transdérmicos y el anillo vaginal pueden aumentar el riesgo de TEV primario.
Comentarios
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