Estudio en 2184 pacientes | 22 FEB 16

Cambiando paradigmas en el manejo de la lesión traumática cerebral

El objetivo de este estudio fue evaluar un cambio en el manejo de la lesión traumática cerebral, sobre un período de 5 años,
Autor/a: oseph, Bellal MD; Haider, Ansab A. MD; Pandit, Viraj MD; Tang, Andrew MD; Kulvatunyou, Narong MD; O'Keeffe, Terence MD; Rhee, Peter MD Ann Surg 2015; 262(3): 440-448
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

La incidencia de la lesión traumática cerebral (LTC) ha crecido a niveles epidémicos en los EUU durante los últimos años y se ha convertido en la principal causa de morbilidad y mortalidad [1]. Más de la mitad de las muertes relacionadas con el trauma pueden ser atribuidas a la LTC, resultando en una carga económica anual que ha sido estimada en $ 37,8 billones de dólares [2,3].

Aunque en la última década el número de consultas en departamentos de emergencia, relacionadas con la LTC, hospitalización y mortalidad, ha aumentado sustancialmente, el mayor incremento ha sido en el subgrupo de pacientes con LTC con una lesión leve. No obstante, el impacto clínico de esa lesión leve sobre el resultado en el paciente, continúa siendo poco claro y las guías de manejo para esos pacientes no están definidas [4].

El estándar actual para la evaluación inicial de un paciente con sospecha de LTC, incluye una tomografía computada (TC). Cuando es identificada una lesión intracraneal [hemorragia intracraneal (HIC) y/o fractura de cráneo], la práctica común, a través de la mayoría de los centros de trauma, es consultar al servicio de neurocirugía y realizar una nueva TC de cráneo. Con la proliferación desenfrenada en la disponibilidad de equipos de TC y la tecnología mejorada (tales como los conjuntos detectores aumentados y las reconstrucciones en 3 dimensiones), aún los hallazgos minúsculos de anomalías intracraneanas, tales como una hemorragia o una fractura, son detectados.

"El 90% de todos los pacientes con lesión traumática cerebral tienen una lesión leve."

Una vez que esas lesiones han sido diagnosticadas, existe la preocupación de que las lesiones puedan progresar con el tiempo; por lo tanto, comúnmente se obtiene una nueva TC. Dado el hecho de que cerca del 90% de todos los pacientes con LTC tienen una lesión leve, la utilidad de la consulta neuroquirúrgica y de la repetición rutinaria de la TC de cráneo, en esos pacientes, permanece cuestionable [5].

Asimismo, dado que continua creciendo en ese campo la evidencia que apoya el manejo de esos pacientes sin consulta neuroquirúrgica o repetición de la TC de cráneo, en ausencia de deterioro clínico, la persistencia de esas prácticas parece no justificada [6-9]. Sin embargo, dado el temor de litigio y la ausencia de guías basadas en evidencia, esa práctica tradicional continúa a lo largo de los EEUU.

En los últimos años, en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, ha habido un cambio gradual en el manejo de los pacientes con LTC, en relación con el uso de la consulta neuroquirúrgica y la repetición de la tomografía computada de cráneo. Se ha adoptado la práctica de manejar a los pacientes de bajo riesgo, con LTC leve, sin la necesidad de repetir la TC de cráneo o de una consulta neuroquirúrgica, mediante el establecimiento e implementación de un simple protocolo clínico de guía [8,10-13]].

El objetivo de este estudio fue evaluar ese cambio en el manejo, sobre un período de 5 años, en un centro de trauma de nivel I. Además, se buscó determinar cómo la implementación de un abordaje protocolizado ha afectado los resultados relacionados con los pacientes y la utilización de los recursos.


Métodos

Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del Colegio de Medicina de la Universidad de Arizona. Se realizó un análisis de 5 años (junio de 2009 a mayo de 2014) de una base de datos recolectada prospectivamente, de todos los pacientes con LTC que se presentaron en el centro de trauma de nivel I.

Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyó a todos los pacientes que se presentaron en el centro de trauma de nivel I con LTC. La LTC fue definida como la presencia de una HIC y/o fractura de cráneo en la TC inicial, después de un mecanismo cerrado de trauma. Se excluyeron a los pacientes que fallecieron en el departamento de emergencia.

Recolección de datos
Los autores mantienen prospectivamente una base de datos para todos los pacientes con sospecha de LTC, que se presentan en el centro de trauma en donde se desempeñan. Para cada paciente, se registran los siguientes datos: demográficos (edad, sexo, raza, etnicidad y mecanismo de lesión), parámetros vitales en el momento de presentación, incluyendo presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, temperatura, puntaje en la Escala de Glasgow (EG)  para el coma, examen neurológico en la presentación, intoxicación (droga o alcohol), detalles relacionados con terapia antiplaquetas o anticoagulación, intubación endotraqueal al momento del arribo, pérdida de conciencia, hallazgos de la TC inicial de cráneo (tipo y tamaño de la HIC, fractura de cráneo y su tipo), y razones para la repetición de la TC de cráneo y sus hallazgos.

El tipo de fractura de cráneo fue definido como desplazado o no desplazado. También se recolectó información sobre la necesidad de una consulta neuroquirúrgica, detalles de la intervención neuroquirúrgica, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), destino al egreso (hogar, centro de rehabilitación o con cuidados de enfermería), puntaje en la EG al momento del egreso y mortalidad intrahospitalaria. El puntaje de gravedad de la lesión (ISS, por las siglas en inglés) y el puntaje de la escala abreviada de lesión (AIS), fueron obtenidos del registro de trauma. Los costos hospitalarios se obtuvieron del registro financiero del hospital, que recolecta esa información usando un sistema hospitalario de contabilidad de costos. Los costos reportados son totales, es decir, son una combinación de todos los costos hospitalarios, tanto directos como indirectos.

Medición de los resultados
Los pacientes fueron estratificados en 5 grupos sobre la base de los años de admisión (junio de 2009 a mayo de 2010, junio de 2010 a mayo de 2011, junio de 2011 a mayo de 2012, junio de 2012 a mayo de 2013 y junio de 2013 a mayo de 2014), Las mediciones del resultado primario fueron: la consulta neuroquirúrgica, repetición de la TC de cráneo e intervención neuroquirúrgica. Las mediciones de los resultados secundarios fueron: la DEH, la de la estadía en UCI, puntaje en la EG al egreso, destino al egreso, mortalidad intrahospitalaria y costo/paciente hospitalario.

La TC inicial y la repetida fueron revisadas por un radiólogo de guardia, para el tipo y tamaño de la HIC y fractura de cráneo. Las TC repetidas fueron clasificadas en: sin cambio, progresada o mejorada. Cualquier TC repetida, que demostró un aumento en el tamaño del sangrado o una nueva HIC, fue clasificada como progresada. Una TC de cráneo repetida, con disminución del tamaño del sangrado, fue clasificada como mejorada, mientras que la ausencia de cambios en las características del sangrado, comparado con la TC previa, fue clasificada como sin cambios. Se definió a la intervención neuroquirúrgica como una craneotomía/craniectomía o monitoreo de la presión intracraneal.

Antes de marzo de 2012, no había en el centro de trauma un protocolo fijo, en relación con la necesidad de repetir la TC de cráneo o de hacer una consulta neuroquirúrgica, en los pacientes con LTC. La necesidad de una consulta neuroquirúrgica estaba a discreción del médico de guardia. La necesidad de repetir la TC de cráneo era a discreción del médico de guardia o del neurocirujano consultado.


Implementación de las guías para la lesión cerebral

En la institución en donde trabajan, los autores de este estudio desarrollaron la Brain Injury Guidelines (BIG) sobre la base de los antecedentes del paciente (terapia antiplaquetaria/anticoagulación, pérdida de conciencia, intoxicación), examen físico (examen neurológico focal, examen pupilar y puntaje en la EG en la admisión), y hallazgos en la TC de cráneo inicial (tamaño y localización de la HIC y tipo de fractura de cráneo).

Los autores de este estudio desarrollaron la Brain Injury Guidelines (BIG) sobre la base de los antecedentes del paciente , examen físico y hallazgos en la TC de cráneo inicial.

Esas guías fueron desarrolladas para optimizar el uso de los recursos en todos los pacientes con LTC, y también para definir un subgrupo de pacientes con LTC, que puede ser manejado independientemente por los cirujanos de trauma sin consulta neuroquirúrgica. Esas guías fueron desarrolladas de manera tal, que un paciente tenía que cumplir con todos los criterios para su categorización en BIG 1 o BIG 2. La falla en cumplir aún 1 solo criterio (en BIG 1 o BIG 2), colocaba al paciente en la categoría BIG 3 y alteraba el plan de manejo [10-12]. Esas guías fueron implementadas prospectivamente en marzo de 2012.

Análisis estadístico
Los datos son reportados como media ± desvío estándar para las variables continuas, como mediana (rango) para las variables ordinales y como proporción para las variables categóricas. Para comparar los datos demográficos se usó la prueba de Chi cuadrado, para identificar diferencias en las variables categóricas. Se usó la prueba del análisis de varianza, para identificar diferencias entre las variables paramétricas continuas, y la prueba de Kruskal-Wallis, para las variables continuas no paramétricas.

Para explorar las tendencias en los resultados para las variables categóricas, se empleó la prueba de Cochran-Armitage, con los años como una covariable. Para  la tendencia de los resultados de los datos continuos, se usó el análisis de regresión lineal, con los años como covariable. Se consideró un valor de P menor de 0,05 como estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versión 21; IBM Corp, Armonk, NY).


Resultados

Durante el período en estudio, un total de 2.214 pacientes fue revisado, de los cuales, 2.184 cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyó a 30 pacientes que fallecieron en el departamento de emergencia. La edad media de la población del estudio fue de 46 ± 26 años, 66,5% de los pacientes fueron hombres (n = 1.453), la mediana (rango intercuartilar [RIC]) del puntaje en la EG fue de 15 (12-15) y la mediana (RIC) del puntaje del AIS para la cabeza, fue de 3 (2-4).

Las colisiones de vehículos de motor (48,5%), seguidas por las caídas (36,4%) fueron los mecanismos más comunes de lesión. El 77,9% de los pacientes (n = 1.701) tuvieron pérdida de la conciencia y el 15,8% (n = 345) tuvieron un examen neurológico anormal en la presentación. El 21,4% de los pacientes (n = 467) estaba bajo terapia antiplaquetaria y/o anticoagulación, al momento de la admisión.

Las colisiones de vehículos de motor (48,5%), seguidas por las caídas (36,4%) fueron los mecanismos más comunes de lesión.

Hubo una tendencia creciente en la edad de la población (P < 0,001) y en la caída como mecanismo de lesión (P = 0,01) con el paso de los años. Otros datos demográficos, incluyendo sexo (P = 0,99), raza (P = 0,09) y gravedad de la lesión craneana (P = 0,06), permanecieron sin cambios a lo largo de los años. Además, la proporción de pacientes que se presentó con terapia antiplaquetaria/anticoagulante previa (P = 0,09), pérdida de conocimiento (P = 0,57) o un examen neurológico anormal (P = 0,43), permaneció sin cambios a lo largo de los períodos del estudio.

En la evaluación de los hallazgos en la TC inicial, el 65,2% de los pacientes (n = 1.425) tuvo una fractura de cráneo, de las cuales, el 58,3% (n = 831) fueron fracturas desplazadas. La proporción de pacientes que se presentó con fractura de cráneo (P = 0,68) o el tipo de fractura de cráneo (P = 0,96), permaneció sin cambio durante el período del estudio.

La hemorragia subaracnoidea (P = 43,9%), seguida por la hemorragia subdural (P = 40,4%), fueron el tipo más común de HIC en toda la población del estudio. En la evaluación de las tendencias con el paso de los años, el tipo y el tamaño medio de la HIC permanecieron sin cambios.

Globalmente, las consulta neuroquirúrgica fue realizada en el 81,5% de los pacientes (n = 1.779), y el 77,0% de los pacientes (n = 1.681) tuvo repetición de la TC de cráneo.

Las tasas de consulta neuroquirúrgica (93,2%-59,9%; P < 0,001) y de repetición de la TC de cráneo (91,3%-54,0%; P < 0,001) disminuyeron progresivamente durante el período en estudio. Hubo un aumento en la proporción de pacientes que tuvieron una TC de cráneo repetida, debido a un cambio en el estado neurológico (1,0% a 4,1%; P = 0,001).

No hubo cambio en las tasas de progresión del sangrado craneano (P = 0,40) o de mejoría (P = 0,89), en la TC de cráneo repetida. La tasa global de intervención neuroquirúrgica fue de 14,1%, la que permaneció sin cambios (12,5%-15,1%; P = 0,16) con los años. Similarmente, no hubo cambios en la tasa de craneotomía (P = 0,59), o en la tasa de monitoreo de la presión intracraneana (P = 0,10), con el transcurso de los años.

En la evaluación de los resultados secundarios, hubo una reducción significativa de la DEH (6,16 ± 7,49 vs 4,73 ± 5,73; P = 0,028) y en la proporción de pacientes que fueron dados de alta dentro de las 24 horas (31,0%-36,9%; P = 0,006) con el paso de los años. No hubo cambio en la duración media de la estadía en UCI (P = 0,12). La tasa global de mortalidad fue de 18,58% (n = 406), la que permaneció sin cambios (19,5%-18,8%; P = 0,50) con los años.

El puntaje en la EG al egreso fue de 15 (14-15) y permaneció sin cambios (P = 0,13) con el tiempo. No hubo cambios en la proporción de pacientes que egresaron a su hogar (P = 0,47). Hubo una reducción significativa en el costo/paciente hospitalario (19.062 ± 24.403 vs 10.611 ± 16.096 dólares; P < 0,001) durante el período en estudio.

En la estratificación de los pacientes según el puntaje en la EG al momento de la admisión, hubo una significativa disminución de la tasa de repetición de la TC de cráneo (P < 0,001) y de la consulta neuroquirúrgica (P < 0,001), en los pacientes con LTC leve (EG: 13-15) y moderada (EG: 9-12).

 

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