Arteriografía para la hemorragia gastrointestinal baja

Introducción

La hemorragia gastrointestinal baja (HGIB) aguda y masiva, se asocia con tasas significativas de mortalidad: 4% para pacientes hospitalizados por HGIB aguda, alcanzando hasta un 23% para los pacientes que desarrollan una HGIB mientras son admitidos en el hospital por otros motivos [1].

En los últimos 5 años, las mejoras en la adquisición de imagines, fidelidad e interpretación diagnóstico, particularmente en la angiografía por tomografía computada (ATC), han introducido alternativas en el estudio y manejo tradicionales de la HGIB aguda [2]. Por lo tanto, se ha vuelto crítico desarrollar un claro entendimiento de la secuencia correcta de estudios diagnósticos e intervenciones terapéuticas, para optimizar el manejo de los pacientes con HGIB.

Los procedimientos endoscópicos, angiográficos y quirúrgicos, pueden ser usados tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de la HGIB; la escintigrafía nuclear empleada en escaneos nucleares para el sangrado (ENS) y, más recientemente, la ATC, pueden ser usadas sólo para diagnóstico. Mientras que las modalidades de imágenes que permiten una intervención terapéutica pueden obviar la necesidad de una intervención quirúrgica, no están exentas de riesgo. Además, la intervención quirúrgica en pacientes con hemorragia sin imágenes preoperatorias de localización, pueden resultar en la resección de un segmento intestinal que, de hecho, no contiene el sitio culpable del sangrado.

En la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, se ha incorporado recientemente el uso de la ATC dentro de un protocolo multidisciplinario basado en evidencia, para el manejo de los pacientes con HGIB. Los autores buscaron determinar si la adopción de ese algoritmo podría resultar en un aumento de la eficacia de la angiografía visceral (AV). Además, hipotetizaron que la ATC es superior al ENS cuando se la usa previamente a la AV.

Métodos
Institución y protocolo institucional

Se desarrolló un protocolo institucional para el manejo de la HGIB en el Penn Center for Evidence-Based Practice y se lo implementó en el Hospital de la Universidad de Pennsylvania el 1 de enero de 2009. El hospital es un centro médico académico terciario que atiende frecuentemente a pacientes con HGIB aguda. El servicio de cirugía de emergencia atiende a pacientes con HGIB y es conducido por un cirujano de emergencia certificado y por un médico intensivista, durante 24 horas, los 7 días de la semana.

Los endoscopistas, radiólogos (radiología intervencionista) y especialistas en medicina nuclear, están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana  y pueden ser llamados para asistir en cualquier momento, de ser necesario.

Los pacientes que se presentan con una HGIB son sometidos primero a un lavado gástrico, para descartar una hemorragia digestiva alta, y son resucitados activamente con cristaloides y productos derivados de la sangre, según lo apropiado, a lo largo de toda su estadía hospitalaria. Según el protocolo de 2009, si los pacientes están estables clínicamente, son enviados a colonoscopía; si no lo están, son sometidos a una ATC. Típicamente, una TC de abdomen y pelvis, sin contraste (120 kVp; 150 mAs; espesor del corte, 3 mm), fue seguida por una TC en fase arterial, después de la inyección de 100 mL de contraste iodado y un retardo fijo de 35 segundos. Cuarenta y cinco segundos después, se realizó una TC de fase venosa (Figura 1).

• FIGURA 1: ATC mostrando imágenes sin contraste (A), fase arterial (B) y venosa (C), de una mujer de 74 años con hemorragia diverticular en el colon ascendente y ángulo hepático. Las puntas de flecha marcan la extravasación del contraste en la fase arterial y la acumulación de contraste endoluminal en la fase venosa. Arteriografía de la arteria mesentérica superior con punta de flecha marcando la extravasación (D). Inyección selectiva en la arteria cólica derecha con punta de flecha señalando el contraste endoluminal (E). Imagen post angiografía y embolización fluoroscópica con punta de flecha señalando los coils colocados adyacentes a los vasos rectos, con cesación del sangrado y preservación de la arcada marginal de  Drummund.

Dependiendo de los resultados de la ATC y de la estabilidad del paciente, los radiólogos intervencionistas y en servicio de cirugía de emergencia discuten el manejo, que puede haber incluido la intervención angiográfica o quirúrgica.

Consulta en la base de datos

Después de obtener la aprobación del University of Pennsylvania Office of Regulatory Affairs Institutional Review Board, se consultó la base de datos de radiología intervencionista del hospital (Hi-IQ, Conexsys), en busca de todos los pacientes con HGIB que fueron sometidos a AV, entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2012. No se requirió el consentimiento del paciente porque fue una revisión retrospectiva de los registros médicos.

El período de tiempo de 8 años, abarcó los 4 años previos y los 4 años posteriores a la implementación de la nueva guía institucional. Las palabras claves halladas en el registro radiológico del paciente fueron usadas para identificar a todos los pacientes con HGIB evaluados mediante AV, independientemente del servicio clínico. Esas palabras clave identificaron a 156 pacientes vistos en 161 admisiones hospitalarias separadas.

Extracción de la información del registro médico electrónico

Para todos los pacientes identificados, se empleó la revisión manual del registro médico electrónico, para extraer datos demográficos (sexo, etnicidad, edad e índice de masa corporal), datos de admisión (duración de la estadía hospitalaria, destino al egreso) y de laboratorio (nivel mínimo de hemoglobina en la admisión, como un sustituto de la severidad de la pérdida de sangre, e incremento máximo del nivelo de creatinina desde la admisión, como un sustituto del empeoramiento de la función renal.

Los detalles sobre los estudios por imágenes (número y tipo de estudios realizados [por ej., ENS, ATC y AV]), hallazgos en esos estudios, cantidad de contraste utilizada, tiempo de fluoroscopía y procedimientos terapéuticos (por ej., embolización, intervenciones endoscópicas [inyección de epinefrina, clipado de vasos o cauterización], fueron recolectados separadamente a través de la revisión directa de los registros individuales. Se consultaron los partes operatorios para las intervenciones quirúrgicas (colectomía, hemicolectomía, resección de intestino delgado, etc.).

Análisis de los datos

Los pacientes identificados fueron agrupados primero como antes o después de la implementación de las normas, dependiendo de si fueron admitidos antes o después del algoritmo. Luego se efectuó un segundo análisis de los resultados, comparando específicamente a los pacientes sometidos a ATC o ENS sólo previo a la AV.

Para determinar el efecto de obtener primero una ATC sobre los parámetros (tiempo de fluoroscopía, administración de contraste y tasa de identificación de la hemorragia) de la AV y la intervención quirúrgica (tasa de embolización), los pacientes que fueron sometidos a AV sin ninguna otra modalidad por imágenes previa (excluyendo la endoscopía), fueron comparados también con aquellos que tuvieron una AV precedida por una ATC. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo del ENS y la ATC fueron determinados utilizando la identificación por AV del sitio de la hemorragia como el criterio estándar.

Análisis estadístico

La prueba de t y la de 2 de Pearson fueron usadas para comparar los grupos, según lo apropiado. La significación estadística de dos colas fue establecida a una P < 0,05.

Resultados

Uso de las modalidades de imágenes antes y después del lanzamiento del algoritmo institucional
Los datos demográficos básicos fueron similares entre los grupos, antes y después de la implementación del protocolo, así como la duración de la  estadía hospitalaria y el egreso de los pacientes a sus hogares.

La implementación del protocolo resultó en un marcado incremento del uso de la ATC, comparado con el ENS, para la evaluación de los pacientes con HGIB, antes de la AV. Globalmente, el uso del ENS disminuyó en casi la mitad, mientras que el uso de la ATC aumentó 15 veces (P < 0,001). Asimismo, los pacientes sometidos a un solo estudio diagnóstico por imágenes (sea ENS o ATC), previo a la AV, tuvieron una probabilidad mucho mayor de tener su estudio preliminar con el ENS, antes de la implementación del protocolo (94,2%), y con la ATC después de la implementación del protocolo (67,5%) (P < 0,001). Aunque la ATC fue añadida como una opción adicional por imágenes en el algoritmo, el protocolo no resultó en un número más grande de modalidades de diagnóstico por imágenes empleadas.

Resultados de las modalidades por imágenes después del lanzamiento del algoritmo institucional
Hubo poca diferencia en los resultados de imágenes entre los grupos pre y post implementación de las normas. Los parámetros de laboratorio sirvieron como un subrogante de la severidad de la hemorragia (nivel mínimo de hemoglobina) y empeoramiento de la disfunción renal (máximo porcentaje de aumento del nivel de creatinina) y fueron similares en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes recibieron un 30,5% más de contraste intravenoso total después de la implementación de las guías (P = 0,001), aunque el volumen del contraste específico para la AV y el tiempo de fluoroscopía permaneció constante entre los grupos.

Valor diagnóstico de la ATC y el ENS para predecir resultados positivos de la AV

La especificidad y sensibilidad del ENS y la ATC como pruebas diagnósticas pre-AV, fueron similares. La diferencia más grande entre ambos tipos de pruebas pre-AV fue la habilidad de cada una para localizar específicamente la HGIB. La escintigrafía nuclear con resultados positivos generalmente localizó el sitio de la hemorragia en un cuadrante del abdomen, mientras que los resultados positivos de la ATC localizaron la hemorragia en un segmento específico del colon o del intestino delgado.

La localización de la hemorragia por ATC frecuentemente concuerda con la localización por AV. Los resultados positivos del ENS, por otro lado, estuvieron menos anatómicamente relacionados con el lugar en donde el origen de la hemorragia fue finalmente identificado por la AV.

Adelantando la VA con la ATC

El análisis subsiguiente comparó a los pacientes que fueron sometidos a AV sin pruebas previas, con aquellos que fueron sometidos a ATC antes de la AV. Como se esperaba, los pacientes que recibieron una ATC fueron sometidos a más estudios y recibieron globalmente más contraste, aunque la cantidad de contraste administrado durante la AV fue, nuevamente, similar en ambos grupos. Sin embargo, los pacientes que fueron sometidos a ATC previo a la AV, mostraron un aumento medio más bajo en el nivel de creatinina que aquellos sometidos sólo a AV. Además, aunque la proporción de identificación de la hemorragia fue similar en ambos grupos, el uso de la ATC antes de la AV se relacionó con más de doble de identificación del sitio de la hemorragia (P < 0,001).

Efecto de preceder la AV con el ENS

Para determinar que modalidad de imágenes predijo mejor los hallazgos de la AV subsiguiente, los pacientes que fueron sometidos a ENS fueron comparados con aquellos que fueron sometidos a ATC previo a la AV. EL grupo de ATC requirió menos estudios generales por imágenes, pero se asoció con casi el doble de estudios de AV positivos. Los pacientes sometidos a ATC recibieron globalmente más contraste y tuvieron un tiempo de fluoroscopía mayor, pero esos hallazgos, al menos en parte, parecen estar relacionados con la proporción más grande de pacientes sometidos a embolización en ese grupo; entre los pacientes que fueron sometidos a embolización, no hubo diferencias en el tiempo de fluoroscopía entre los grupos de ATC y ENS.