Disipando mitos | 11 MAY 15

Mononucleosis infecciosa

Esta revisión ayudará a aquellos que se encuentran ante un cuadro de mononucleosis infecciosa en la población adolescente y adulta.
Autor/a: Paul Lennon, Michael Crotty, John E Fenton Infectious mononucleosis.: BMJ 2015;350:h1825
INDICE:  1.  | 2. Rererencias

La mononucleosis infecciosa se ve comúnmente tanto en la comunidad como en el ambiente hospitalario. Los pacientes suelen presentar dolor de garganta y a menudo se supone son tratados erróneamente con antibióticos. Por lo tanto, es importante disipar muchos de los mitos relativos a la enfermedad mediante la educación apropiada del paciente. Es muy importante conocer la evolución clínica de la enfermedad y sus posibles complicaciones. Esta enfermedad plantea preguntas difíciles al médico general, especialistas en emergencias u otorrinolaringología y clínicos.

Conceptos básicos

• La mononucleosis infecciosa es un diagnóstico clínico que en el 90% de los casos está causada por el virus de Epstein-Barr, aunque en algunos pacientes (embarazadas, población con riesgo elevado de VIH) se requieren más investigaciones.

• El tratamiento debe ser de apoyo, con esteroides dados solo en los casos con compromiso de la vía aérea.

• El tratamiento con antivirales aún no ha demostrado su beneficio.

• Los pacientes que desean volver a retomar los deportes de contacto antes del mes deben hacerse una ecografía abdominal para descartar la esplenomegalia.

• Ante cualquier dolor abdominal en el contexto de la mononucleosis infecciosa debe descartarse la rotura esplénica.


¿Qué es la mononucleosis infecciosa y cuál es su etiología?

Sería más exacto considerar a la mononucleosis infecciosa como un síndrome no genético, definido por la triada clásica de fiebre, faringitis y adenopatía cervical, acompañada también de linfocitosis. Para muchos médicos, los términos virus de Epstein-Barr y mononucleosis infecciosa son sinónimos. El virus de Epstein-Barr causa aproximadamente el 90% de los casos de mononucleosis infecciosa, mientras que el resto está causado generalmente por citomegalovirus, herpesvirus humano 6, toxoplasma, VIH y adenovirus.

La CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión) de la OMS tiene 4 subcategorías para la mononucleosis infecciosa (o B27 en el manual): 1) mononucleosis infecciosa asociada al virus de Epstein-Barr (B27.0), 2) mononucleosis infecciosa por citomegalovirus (B27.1), 3) otra mononucleosis infecciosa (B27.8) y, 4) mononucleosis infecciosa sin especificar (27.9). Para confundir aún más las cosas existen muchos sinónimos de mononucleosis infecciosa (fiebre glandular, angina monocítica, enfermedad de Pfeiffer, enfermedad de Filatov, Drusenfieber e incluso, enfermedad de los besos) que todavía figuran en el CID-9.

El virus de Epstein-Barr es un herpesvirus ubicuo, y más del 90% de la población adulta mundial está infectada. El virus es uno de los parásitos humanos más efectivos y permanece como una infección latente durante toda la vida, integrándose al ciclo de vida de los linfocitos B sanos. Se produce una replicación persistente de grado bajo y el virus se elimina en forma intermitente en las secreciones faríngeas, particularmente la saliva, a través de la cual se transmite. Estos títulos bajos del virus infeccioso explican la escasa contagiosidad (leve a moderada) de la enfermedad y la necesidad de un contacto íntimo para que la transmisión tenga lugar.

Durante la infección activa, la carga viral puede aumentar y por lo tanto, deben tenerse en cuenta algunas precauciones de contacto (cubrirse al toser, higiene de las manos, besar, compartir alimentos o utensilios). Sin embargo, como la mayor parte de la población es positiva para el l virus de Epstein-Barr, en la mayoría de los casos no es necesario tomar precauciones especiales para evitar la transmisión.

La infección en los niños, generalmente subclínica, se asocia con la falta de higiene y el hacinamiento. En la mayoría de los grupos socioeconómicos más bajos, la inmunidad se habrá adquirido en la adolescencia. Después de un periodo de incubación de 4-7 semanas, hasta el 70% de los casos de infección por el virus de Epstein-Barr adquirida en la adolescencia o la adultez resulta en mononucleosis infecciosa.

La mayoría de los síntomas tiende a resolverse en 2-4 semanas, aunque aproximadamente el 20% de los pacientes continúa con dolor de garganta durante 1 mes. En un estudio se hospitalizaron los pacientes con mononucleosis infecciosa grave para recibir hidratación por vía intravenosa y s comprobó que  requirieron una internación significativamente más prolongada que los internados con amigdalitis bacteriana.

En los pacientes inmunocomprometidos se puede producir la reactivación del virus, lo que rara vez sucede en los pacientes inmunocompetentes, quienes pueden presentar la infección por el virus de Epstein-Barr asociada a enfermedades linfoproliferativas (un grupo heterogéneo de enfermedades que suelen necesitar quimioterapia).

El diagnóstico depende de la enfermedad específica pero a menudo se asocia con un aumento crónico de la carga viral. La infección crónica por el virus de Epstein-Barr activo es un padecimiento raro con síntomas similares a los de la mononucleosis y se tipifica como grave, crónica o recurrente que parece después de una infección primaria por el virus de Epstein-Barr confirmada, en una persona previamente sana. La  Infección activa crónica por el virus de Epstein-Barr se asocia ocasionalmente con el desarrollo de linfomas.

¿Cómo se diagnostica?

La mononucleosis infecciosa puede afectar solamente al 1% de los pacientes que consultan por dolor de garganta. Presenta síntomas prodrómicos inespecíficos como fiebre, escalofríos y malestar general que también pueden estar presentes en los casos de faringitis viral, causada comúnmente por rinovirus, adenovirus, y coronavirus. Mientras que estos virus provocar los síntomas de un resfrío común, la sospecha clínica de mononucleosis infecciosa surge cuando hay fiebre, faringitis y linfadenopatía cervical (la tríada clásica). La linfadenopatía puede ser prominente, tanto en la parte anterior como posterior de los triángulos el cuello, lo que distingue la mononucleosis infecciosa de la amigdalitis bacteriana (las linfadenopatías generalmente  están limitadas a la cadena cervical anterior y superior).

Estos signos se hallan en el 98% de los pacientes con diagnóstico de mononucleosis infecciosa.

Otros signos físicos comunes son las petequias palatinas (25-50%), la esplenomegalia (8%), la hepatomegalia (7%) y la ictericia (6-8%); además pude haber una alteración transitoria del hepatograma (en particular, niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa que se normalizan al cabo de 20 días), como ocurre en el 80-90% de los pacientes.

En ocasiones puede hallarse un exudado amigdalino blanquecino que puede ayudar a distinguir a la mononucleosis infecciosa de la amigdalitis bacteriana (exudado moteado) y el eritema de la faringitis viral, el cual no se acompaña de exudado.

El diagnóstico en atención primaria generalmente es clínico, ya que por sí solo es suficiente para hacer un manejo adecuado del paciente. Sin embargo, hay que arribar al diagnóstico definitivo para lo cual se puede usar el criterio de Hoagland que establece que en los pacientes con sospecha clínica de mononucleosis infecciosa y al menos 50% de linfocitosis (10% atípicos) el diagnóstico debe ser confirmado mediante el hallazgo de anticuerpos heterófilos (monospot).

Se ha demostrado que si se considera una linfocitosis más baja, en la primera semana de la presentación de los síntomas se generan más resultados negativos falsos y la prueba de heterofilia también puede ser negativa falsa hasta en el 25% de los adultos. Aunque no siempre es necesario hacer dicha prueba para establecer el diagnóstico definitivo de mononucleosis infecciosa, igualmente las pruebas para los anticuerpos específicos están disponibles.

Se considera que el paciente tiene una infección primaria por el virus de Epstein-Barr cuando se hallan nti-viral capside antigen IgM (IgM-VAC) (anticuerpos IgM contra el antígeno de la cápside) en ausencia de anticuerpos contra el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr, lo que sugeriría una infección pasada. Los niveles de IgG-VAC también aumentan en la fase aguda y persisten durante el resto de la vida del paciente, mientras que IgM-VAC desaparecen después de 4-6 semanas. La presencia de IgG-VAC y el antígeno nuclear del virus de Epstein-Barr sugieren una infección pasada.

Una revisión reciente halló que la PCR en tiempo real y la medición de la carga viral del virus de Epstein-Barr son herramientas útiles para el diagnóstico precoz de la mononucleosis infecciosa en los casos con resultados serológicos no concluyentes En un número pequeño de casos, (embarazadas, grupos de alto riesgo para la infección, usuarios de fármacos inyectables u hombres homosexuales) se deben hacer pruebas para citomegalovirus, VIH y otras causas posibles de mononucleosis infecciosa.


Tratamiento

En la mayoría de los casos, la mononucleosis infecciosa es una enfermedad viral y puede ser tratada como tal, con reposo, hidratación, analgesia y antipiréticos. El tratamiento erróneo con ampicilina provoca un exantema macular en el 90% de los pacientes, y debería ser diferenciado de la erupción urticariana de las reacciones alérgicas. Los estudios han demostrado que los síntomas experimentados por los pacientes con mononucleosis infecciosa son más graves que los de la amigdalitis bacteriana. Se ha demostrado que el tratamiento antiviral con aciclovir reduce significativamente la tasa de diseminación orofaríngea del virus de Epstein-Barr.

Algunos de los primeros ensayos comprobaron un efecto general significativo positivo en los casos de mononucleosis infecciosa tratados con aciclovir, el cual fue útil en los casos graves que tenían comprometida la vía aérea. Sin embargo, un metaanálisis de estudios clínicos halló evidencia para apoyar el uso de aciclovir también en la fase aguda pues logró la mejoría de los síntomas orofaríngeos en 25 de 59 pacientes (42,4%) en comparación con 18 de 57 (31,6%) del grupo control.

Otros antivirales como el valaciclovir y el ganciclovir son prometedores para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa grave y sus complicaciones y para personas inmunocomprometidas. Estos fármacos son tema de investigación de 2 ensayos pero hasta el momento ninguno se usa en forma rutinaria. Para acelerar la recuperación de la mononucleosis infecciosa se han recomendado agentes antibacterianos anaerobios como el metronidazol que suprime la flora oral anaeróbica que contribuyen al proceso inflamatorio. Este hallazgo surgió en algunos estudios clínicos, mientras que un ensayo aleatorizado y controlado reciente muestra efectos beneficiosos del metronidazol en la mononucleosis infecciosa grave, acortando los días de internación. Se requieren ensayos más grandes antes de que se recomiende su uso rutinario.

¿Es útil el tratamiento de la mononucleosis infecciosa con corticosteroides?

Varios de los primeros informes apoyaron el uso de corticosteroides para el tratamiento de la mononucleosis infecciosa mientras que otros ensayos mostraron que estos efectos son de corta duración, sin diferencias significativas entre los grupos de intervención y control. Una revisión de Cochrane concluyó que las pruebas eran insuficientes y los ensayos demasiado pocos, heterogéneos y de mala calidad como para recomendar el control de los síntomas con esteroides.

 

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