Enfoque multimodal del programa español “Resistencia Cero” | 24 MAY 15

Combate contra la resistencia antibiótica en cuidados intensivos

Diez recomendaciones para mejorar la prescripción de antibióticos, la detección y prevención de la colonización cruzada de patógenos multirresistentes y la eliminación de los reservorios.
Autor/a: José Garnacho Montero, Francisco Álvarez Lerma, Paula Ramírez Galleymore, Mercedes Palomar Martínez, Luis Álvarez Rocha, Fernando Barcenilla Gaite, Joaquín Álvarez Rodríguez6, Mercedes Catalán Gonzále Fuente: Critical Care (2015) 19: 114 Página 4 de 8. Combatting resistance in intensive care: the multimodal approach of the Spanish ICU “Zero Resistance” program
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

Durante las últimas décadas ha habido en todo el mundo un enorme aumento de las tasas de infección por patógenos resistentes a múltiples fármacos, un reconocido problema de crisis de la salud pública. A menudo, el manejo de las infecciones causadas por estos patógenos es muy difícil debido a la escasez de fármacos activos disponibles.

El último informe de la red del European Antibiotical Resistence Surveillance System (Red Europea del Sistema de Vigilancia de la Resistencia Antibiótica), que incluye a 30 países europeos, describe un aumento general en toda Europa de la resistencia a los antimicrobianos de las bacterias Gram negativas que están bajo vigilancia (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa).

En muchos países europeos se han informado grandes proporciones de P. aeruginosa resistente a los antimicrobianos. En un estudio español realizado en 2000, el 41% de los aislados de Acinetobacter baumannii era resistente a los carbapenemes. De hecho, la tasa de resistencia al carbapenem ha aumentado notablemente en la última década, especialmente en los servicios de cuidados intensivos. Una nueva amenaza muy peligrosa es la aparición de microorganismos Gram negativos que poseen nuevas β lactamasas que les confieren una elevada resistencia a todas las clases disponibles de antibióticos β lactámicos.

En cuanto a las bacterias Gram positivas, los patógenos más problemáticos siguen siendo Staphylococcus aureus meticilina resistente (SAMR) y Enterococcus spp. vancomicina resistentes (EVR). La incidencia de infecciones por SAMR parece haber permanecido estable en los últimos años, a pesar de que este patógeno causa infecciones graves.

La creciente incidencia de SAMR en las unidades de cuidados intensivos (UCI) es claramente un problema más complejo, donde la presión de selección y la aparición de resistencia, así como el riesgo de transmisión de paciente a paciente son más elevadas.

El Spanish Annual April-to-June ICU National Nosocomial Infection Surveillance Study (Estudio Nacional de Vigilancia de la Infección Nosocomial [ENVIN]) confirma que la resistencia a múltiples fármacos es un problema no resuelto en las UCI españolas, con tasas preocupantes de patógenos Gram negativos resistentes a múltiples fármacos.

Por otra parte, los microorganismos multirresistentes no suelen causar infecciones verdaderas sino solamente colonización, lo que constituye un depósito oculto para la propagación de estos patógenos. Es importante destacar que una gran proporción de estos pacientes recibe tratamiento antimicrobiano.

El pronóstico de los pacientes que desarrollan infecciones nosocomiales en UCI es malo, especialmente si la infección es por un patógeno multirresistente. Las tasas de mortalidad y la carga económica son significativamente superiores en las infecciones causadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos que en aquellas causadas por organismos sensibles. Por otra parte, incluso la adquisición de un patógeno multirresistente sin infección concomitante se asocia con un riesgo más elevado de muerte, duración de la hospitalización y costos.


Programas previos aplicados en las UCI españolas

La Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidad Coronaria (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermería de Cuidados Intensivos (SEECI) recientemente han finalizado su papel de líderes técnicos de 2 programas destinados a reducir las infecciones adquiridas en UCI, uno para las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter ("Bacteriemia Cero") y el otro, para la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) (“NAVM Cero”).

Ambos proyectos, promovidos por el Ministerio de Salud español, se desarrollaron dentro de un marco de "tolerancia cero” y participaron más de 200 UCI. Los programas consistieron en la prevención de las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter y la NAVM. La obtención de resultados muy exitosos de  ambas iniciativas ha confirmado que estas prácticas podrían ser implementadas sistemáticamente en España y reducir las tasas de estas infecciones y contribuir a disminuir el uso de antimicrobianos en las UCI participantes.

Metodología de "Resistencia Cero"

Con la experiencia adquirida de los dos proyectos previos, SEMICYUC ha desarrollado un nuevo proyecto denominado "Resistencia Cero", con el apoyo del Ministerio de Salud español. Este proyecto utiliza la misma estructura creada para "Bacteriemia Cero" y “NAVM Cero", la cual se basa en la coordinación en el nivel nacional, regional y local. Un Comité de Expertos Científicos (CEC) para el desarrollo y la implementación de este programa fue designado de la siguiente manera: SEMICYUC eligió a 9 intensivistas expertos en el campo de la prevención y el manejo de las infecciones en UCI y SEEIC designó a 1 enfermera de UCI con experiencia en el control de la infección. También se incorporaron un microbiólogo, un epidemiólogo, un especialista en enfermedades infecciosas y dos técnicos del Ministerio de Salud, con amplio conocimiento en ese campo.

Los miembros del CEC revisaron las pruebas disponibles en PubMed, incluyendo estudios de observación, ensayos clínicos, guías, revisiones sistemáticas y metaanálisis de diversas y reconocidas fuentes.

Para reducir la incidencia de bacteriemia relacionada con el catéter o las infecciones relacionadas con el ventilador se propuso la implementación de "paquetes" de medidas eficaces, a diferencia de las intervenciones individuales. Guiado por este concepto, el CEC desarrolló un conjunto de 10 recomendaciones que fueron debatidas y aprobadas después de la revisión y el análisis de la literatura científica existente. Es cierto que las evidencias que apoyan algunas de las recomendaciones elegidas son débiles, pero fueron consideradas en su totalidad para alcanzar al menos el nivel de “Recomendación de expertos”. No se utilizó ningún sistema de clasificación para apoyar la fuerza y la calidad de las recomendaciones. Todos los artículos incluyen comentarios destinados a facilitar las adaptaciones locales.

Los criterios para definir los patógenos multirresistentes varían de una institución a otra y tampoco son uniformes en la literatura publicada, aunque las cepas más resistentes son fácilmente reconocibles. Sobre la base de los patógenos considerados más problemáticos en las UCI españolas, "Resistencia Cero" recoge información sobre los episodios de infección y colonización de los patógenos que figuran en la siguiente tabla:


 
Finalmente, debido a que la adquisición de una infección puede ser el resultado de errores en el cuidado del paciente, los 3 programas fueron diseñados para reducir y prevenir las infecciones mediante la incorporación de un programa integral de seguridad para el paciente.


Objetivos

El objetivo principal del proyecto "Resistencia Cero " es reducir un 20% la incidencia acumulada de pacientes con infecciones por patógenos multirresistentes adquiridos en UCI. Los objetivos secundarios son el estudio de la epidemiología de las infecciones resistentes a múltiples fármacos en las UCI españolas, para poder distinguir los casos importados de los adquiridos y así promover y fortalecer con precisión la seguridad en las unidades participantes y, crear una red de UCI seguras, con prácticas basadas en la evidencia. El programa "Resistencia Cero" está activo desde abril de 2014.

Los “paquetes”

El objetivo principal de las recomendaciones de “paquetes” es reducir los 3 factores más influyentes en el desarrollo y la transmisión de la resistencia a múltiples fáarmacos:

1) la prescripción adecuada de antibióticos

2) la detección temprana y la prevención de la colonización cruzada de patógenos multirresistentes

3) la eliminación de los reservorios.

1.Primera recomendación: en cada UCI se designará al menos un intensivista responsable de la utilización de los antimicrobianos. Debe tener una amplia experiencia en el control de las infecciones y el tratamiento de las infecciones graves. Este médico o equipo médico debe evaluar sistemáticamente la prescripción de antimicrobianos y asesorar y asistir a los clínicos. El análisis de la prescripción de antimicrobianos debe incluir:

a) la revisión de la indicación de los antimicrobianos.

b) la evaluación de lo apropiado del antimicrobiano elegido y de su correcta administración (dosis, intervalos y duración).

c) la evaluación de la disminución de los antimicrobianos o incluso de su suspensión.

Justificación: la prescripción de antibióticos en el ámbito de la atención crítica es una tarea compleja que requiere un conocimiento profundo y extenso. Por otra parte, la farmacocinética y farmacodinámica de los antimicrobianos se ven afectadas por muchos cambios fisiopatológicos asociados a la enfermedad aguda grave o la sepsis, como la fuga capilar, el tercer espacio, el aumento del volumen de distribución y la alteración de la función renal y/o hepática.

Por lo tanto, es muy importante identificar a los intensivistas con un profundo conocimiento de las enfermedades infecciosas en los pacientes en estado crítico, con el fin de mejorar la calidad de la prescripción. Esto implica la elección óptima empírica de los antibióticos, su mejor modo de administración y la dosis correcta.

A menudo, la administración de antimicrobianos a los pacientes gravemente enfermos, con dosis definidas en estudios realizados en voluntarios sanos, logra solo concentraciones séricas subóptimas, lo que lleva al fracaso terapéutico y al desarrollo de resistencia.

La terapia antimicrobiana inmediata y adecuada reduce la morbilidad y la mortalidad en la sepsis grave y el shock séptico. Sin embargo, el tratamiento empírico debe ser adaptado tan pronto como la información microbiológica esté disponible, ya sea reduciendo el número de antimicrobianos o su espectro. No obstante, muchos médicos son reacios a retirar los antimicrobianos si el paciente está mejorando. De hecho, la disminución de la terapia empírica se realiza en menos de 50% de los pacientes. Estudios recientes han demostrado que la reducción es segura incluso en los pacientes críticamente enfermos con sepsis grave o inmunosupresión.

2.Segunda recomendación: administrar empíricamente antimicrobianos activos contra patógenos multirresistentes solo en los casos de sepsis grave o shock séptico y alto riesgo de patógenos multirresistentes, según los factores de riesgo del paciente y/o el conocimiento de la ecología local. De lo contrario, se recomiendan los antimicrobianos de espectro reducido o abstenerse de su uso hasta haber recibido los resultados microbiológicos e iniciar, si es necesario, los antibióticos activos contra los patógenos muultirresistentes (carbapenemes, colistina, tigeciclina, glucopéptidos, daptomicina, linezolida). En todos los casos, antes de iniciar la terapia antibiótica se deben obtener muestras para cultivo de las posibles fuentes de infección.

Justificación: en los pacientes con sepsis grave y shock séptico, el tratamiento antimicrobiano precoz y adecuado se asocia con mayor supervivencia. No obstante, se ha demostrado que el retraso de la terapia antimicrobiana hasta contar con la confirmación microbiológica se asocia con resultados similares a los de los pacientes quirúrgicos febriles internados en  la UCI, comparado con el inicio de los antimicrobianos inmediatamente después del diagnóstico clínico de infección.

Más recientemente, un estudio de cohortes, de observación, cuasi experimental, de antes y después, concluyó que después del ajuste por los factores de error, la antibioticoterapia agresiva fue un predictor independiente de mortalidad. En el período agresivo, siempre el tratamiento antimicrobiano ha sido iniciado en los pacientes con sospecha de infección, a quienes después se les hicieron los cultivos apropiados. En el segundo periodo (estrategia conservadora), el tratamiento antimicrobiano ha sido iniciado solo después de haberse confirmado los signos objetivos de infección. La principal limitación de ambos estudios es que se hicieron en pacientes quirúrgicos y con escasos datos de las unidades médicas.

Sin embargo, es importante tener en cuenta que en los pacientes febriles con sepsis grave o shock séptico, el retraso en la terapia antimicrobiana puede ser fatal. Por otra parte, la elección de la antibioticoterapia empírica debe estar basada en un conocimiento actualizado de la ecología local. Por lo tanto, parece prudente recomendar el inicio de la terapia empírica inmediata con antibióticos activos contra patógenos multirresistentes solamente en los casos que cumplen con los criterios de sepsis grave o shock séptico y factores de riesgo para patógenos resistentes a múltiples fármacos.

Obviamente, es muy apropiado esforzarse para que los resultados microbiológicos se reciban con mayor rapidez (uso de técnicas de diagnóstico rápidas, contacto directo con el microbiólogo ...) y hacer un seguimiento cercano de la evolución clínica para detectar con rapidez los signos de alarma.

3.Tercera recomendación: en cada unidad se designará como líder de este proyecto al menos a 1 enfermera, responsable de las medidas de control de las infecciones destinadas a reducir la transmisión de patógenos resistentes a múltiples fármacos. 

Justificación: El éxito de los programas de control de calidad depende particularmente de la participación de todas las categorías de profesionales de la salud. Las enfermeras representan un papel fundamental en la prevención y control de las enfermedades infecciosas y las medidas para prevenir la transmisión de paciente a paciente, ya que son un componente importante de la atención.

Es necesaria la intervención de un equipo multidisciplinario para desarrollar e implementar estrategias para prevenir la infección en el paciente crítico. La participación de las enfermeras es de extraordinaria importancia para el éxito de los programas de control de las infecciones en UCI. De hecho, la mayoría de los procedimientos realizados para reducir el riesgo de infección nosocomial (cuidado del catéter vascular, cuidado de la vía aérea artificial, higiene bucal, etc.) son parte de las tareas diarias de la enfermera. Los programas que han logrado reducir significativamente las tasas de infección nosocomial han designado al menos 1 médico y 1 enfermera en cada UCI como jefes de equipo.

Este modelo también ha sido implementado por programas exitosos diseñados para reducir las tasas de infección nosocomial en las UCI, aprobados por SEMICYUC. El programa “Resistencia Cero” apoya claramente la designación de un líder de enfermería en todas las UCI responsable del control de la infección, con el fin de reducir las infecciones nosocomiales y la transmisión de patógenos resistentes a múltiples fármacos.

4. Cuarta recomendación: se recomienda buscar activamente a los patógenos resistentes a múltiples fármacos en todos los pacientes a su ingreso en la UCI y al menos una vez por semana durante toda su internación. Las muestras serán procesadas para identificar a los agentes patógenos resistentes a múltiples fármacos según la epidemiología local y en colaboración con el Servicio de Microbiología y Control de Infecciones del equipo de cada hospital.

Justificación: Las guías para los organismos resistentes a múltiples fármacos incluyen recomendaciones para los cultivos de rutina y las precauciones de contacto para los pacientes después de su ingreso en unidades de alto riesgo como las UCI. La implementación de las precauciones de contacto en los pacientes colonizados o infectados con patógenos multirresistentes tiene una gran aceptación.

En contraste, la vigilancia sistemática de a resistencia a múltiple fármacos mediante cultivos todavía es un tema de debate y no ampliamente realizada. El cribado inicial está especialmente recomendado para los SAMR, aunque se aplican los mismos principios y prácticas para los organismos Gram negativos resistentes a múltiples fármacos, los que ahora constituyen la principal amenaza.

Los programas de vigilancia activa consumen tiempo y recursos. El tipo y número de muestras se seleccionan de acuerdo a los recursos y epidemiología locales y deben incluir al menos material del hisopado nasal, rectal y orofaríngeo (o el aspirado bronquial si el paciente está intubado). Por otra parte, las muestras pueden ser necesarias  para controlar los reservorios potenciales (infecciones, úlceras cutáneas, etc.). En cuanto a los cultivos de vigilancia, se aceptan 2 enfoques. Se examina a todos los pacientes al ingresar a la UCI o solamente a aquellos con al menos uno de los factores de riesgo incluidos en la lista de verificación (quinta recomendación).

5.Quinta recomendación: al ingresar el paciente a la UCI se debe completar una “lista de verificación” de factores de riesgo para identificar a aquellos con un riesgo elevado de ser portadores de patógenos multirresistentes. Los pacientes que presentan al menos 1 de los factores de riesgo deben ser sometidos a las medidas de precaución de contacto hasta recibir los resultados de los cultivos.

 

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