Necesidad del trabajo en equipo | 01 AGO 16

Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma cerebral

El aneurisma tiene gran riesgo de complicaciones, desde una nueva hemorragia, isquemia cerebral tardía e infarto cerebral hasta la muerte.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Resumen

  • El síntoma clave de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es el inicio brusco de intensa cefalea. Cuando se sospecha este problema, se debe efectuar de inmediato una tomografía computarizada sin contraste.
     
  • El tratamiento consiste en la reparación temprana por clipado quirúrgico o la cirugía endovascular.
     
  • Las complicaciones médicas y neurológicas son muy frecuentes, entre ellas hifrocefalia, hipertensión endocraneal, convulsiones, hemorragia cerebral tardía, hiponatremia, hipovolemia y alteraciones cardíacas y pulmonares.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia subaracnoidea por aneurisma es devastadora. La tasa de muerte durante el episodio es del 30%. Aproximadamente otro 30% de pacientes sobreviven, pero con deficiencias neurológicas.

Sin embargo, se pueden lograr mejores resultados cuando se trabaja en equipo con el objetivo de una intervención rápida para reparar el aneurisma roto, seguida por la implementación de medidas para reducir al mínimo el daño cerebral secundario.

Esta revisión se centra sobre el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma y sus complicaciones.

EL ANEURISMA ES LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La ruptura de un aneurisma es la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (alrededor del 85% de los casos).

Los factores de riesgo de hemorragia subaracnoidea por aneurisma son: tener un familiar de primer grado que sufrió la enfermedad, hipertensión, tabaquismo y consumo de más de 150 g de alcohol por semana.


MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO

El síntoma clave de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es el comienzo brusco de cefalea que aumenta rápidamente de intensidad, a menudo descrita como “el peor dolor de cabeza de mi vida.” Se acompaña de pérdida breve de la consciencia en el 53% de los casos, de náuseas o vómitos en el 77% y de meningismo (dolor o rigidez de cuello) en el 35%. Estas manifestaciones y factores de riesgo se incorporaron en una regla de decisiones:

Obtenga estudios por imágenes del cerebro si el paciente tiene cefalea aguda que alcanza su máxima intensidad en 1 hora, asociada con alguno de los siguientes factores:

• 40 o más años
• Dolor o rigidez de cuello
• Pérdida de la consciencia presenciada por terceros
• Comienzo durante algún esfuerzo intenso
• Cefalea “en trueno” (ie, dolor que alcanza su máximo instantáneamente)
• Limitación de la flexión del cuello en el examen físico.

Esta regla de decisión tiene casi el 100% de sensibilidad para la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Los estudios por imágenes del cerebro son necesarios para todos los pacientes que tienen cefalea intensa y alteraciones neurológicas (eg, déficit neurológico focal) o antecedentes de aneurisma cerebral.

Los médicos de los servicios de urgencias deben tener un umbral bajo para indicar la tomografía computarizada (TC) cefálica sin contraste ante un paciente con síntomas, aún leves, que sugieran una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. No indicar una TC es el error diagnóstico más frecuente en esta situación. La TC efectuada dentro de las 6 horas del inicio de la cefalea tiene casi el 100% de sensibilidad para el aneurisma, pero la sensibilidad desciende al 93% tras las primeras 24 horas y a menos del 60% tras 5 días. En pacientes con síntomas muy sugestivos de hemorragia subaracnoidea por aneurisma, pero con TC normal, la punción lumbar es el paso siguiente.

Hay dos alternativas a la TC seguida por punción lumbar:

1-TC sin contraste seguida de arteriografía por TC
2 -resonancia magnética (RM) seguida por arteriografía por RM.

En pacientes con síntomas sospechosos, pero resultados negativos en la TC, la TC seguida por la arteriografía por TC puede descartar la hemorragia subaracnoidea por aneurisma con una probabilidad del 99%. No obstante, la TC seguida por la punción lumbar sigue siendo la norma y tiene una recomendación clase I en las recomendaciones de la American Heart Association para descartar hemorragia subaracnoidea.

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La edad, el grosor de la capa de sangre en el espacio subaracnoideo, la hemorragia intraventricular y los datos del examen neurológico al ingreso del paciente son factores pronósticos de resultados a largo plazo.

Las clasificaciones siguientes son las más empleadas, junto con la clasificación según la TC. (Escala de Fisher o su versión modificada).

TABLA 1. Escalas de clasificación clínica

 

Las puntuaciones en ambas escalas de Fisher se relacionan con el riesgo de vasoespasmo arteriográfico. Cuanto más alta la puntuación, mayor es el riesgo de éste.

La puntuación VASOGRADE -una combinación de la puntuación WFNS y la escala modificada de Fisher- estratifica a los pacientes en riesgo de isquemia tardía y permite una estrategia de monitoreo a la medida de cada uno. Hay tres variantes:

• VASOGRADE verde –Fisher modificado 1 o 2 y WFNS 1 o 2
• VASOGRADE amarillo -Fisher modificado 3 o 4 y WFNS 1, 2 o 3
• VASOGRADE rojo -WFNS 4 o 5.

Tras la hemorragia inicial, los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma tienen gran riesgo de complicaciones sistémicas y neurológicas tardías, con malos resultados funcionales. La isquemia cerebral tardía es la que tiene mayor riesgo de evolución desfavorable y a la larga puede causar infarto cerebral, discapacidad y muerte.


TRATAMIENTO INICIAL

Tras el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea por aneurisma, Independientemente de su clasificación, el tratamiento inicial comprende la prevención de una nueva hemorragia (que incluye tratamiento de apoyo, tratamiento de la presión arterial y, quizás, tratamiento breve y temprano con un antifibrinolítico) y el traslado precoz a un centro con gran volumen de pacientes para reparar el aneurisma.

La incidencia de una nueva hemorragia es del 5% al 22% en las primeras 72 horas. En el 15% de los casos puede haber una nueva hemorragia más precoz (dentro de las 24 horas de la primera) con mortalidad del 70%.
Los resultados son mucho mejores cuando se trata a los pacientes en un centro con gran volumen de enfermos (por lo menos 35 por año), con una unidad neurológica de cuidados intensivos y un equipo interdisciplinario.

TRATAMIENTO DEL ANEURISMA CEREBRAL:

Clipado o reparación endovascular
La reparación precoz del aneurisma generalmente es la norma y la mejor estrategia para disminuir el riesgo de una nueva hemorragia. Además, el tratamiento temprano se asocia con menor riesgo de isquemia cerebral tardía y con mejores resultados.

Tres estudios aleatorizados compararon el clipado quirúrgico (colocación de un clip alrededor del cuello del aneurisma) con la reparación endovascular (colocación de pequeñas espirales de metal dentro del aneurisma para favorecer la coagulación).

El International Subarachnoid Aneurysm Trial mostró el 23% de reducción del riesgo relativo y el 7% de reducción del riesgo absoluto en pacientes sometidos al tratamiento endovascular en relación con la cirugía. El beneficio de supervivencia persistió a una media de 9 años, pero con mayor tasa anual de recurrencia del aneurisma en el grupo de reparación endovascular (2,9% vs 0,9%). Este estudio incluyó sólo a pacientes con aneurismas considerados adecuados tanto para el tratamiento endovascular como para el clipado. La mayoría de los pacientes tenían aneurismas pequeños (< 5 mm) en la circulación anterior, con buena clasificación (WFNS score 1–3),.

Un estudio finlandés unicéntrico no halló diferencias en las tasas de recuperación, discapacidad y muerte a 1 año entre la cirugía y el tratamiento endovascular. Además, la supervivencia a una media de 39 meses fue similar. El Barrow Ruptured Aneurysm Trial halló que los pacientes asignados al tratamiento endovascular tuvieron mejores resultados neurológicos a 1 año.

Sin embargo, los pacientes con tratamiento quirúrgico tuvieron mayores tasas de obliteración del aneurisma y necesitaron menos retratamiento del aneurisma.
El interrogante no es si emplear clipado o espirales, sino con quién emplear cada técnica. Este interrogante exige los conocimientos y la experiencia de un neurorradiólogo y un cirujano vascular- uno de los motivos por los que es mejor la atención de los pacientes en centros con gran volumen de enfermos.

PREVENCIÓN DE UNA NUEVA HEMORRAGIA

Tratamiento de la presión arterial
Las recomendaciones actuales indican que antes de reparar el aneurisma, la presión sistólica debe ser inferior a 160 mm Hg.

No hay ningún fármaco específico de elección, pero es preferible un medicamento de acción corta, con dosis ajustable. La nicardipina es una opción muy buena y el labetalol podría ser otra. Una vez reparado el aneurisma, el tratamiento antihipertensivo se mantendrá. La hipertensión no se debe tratar a menos que el paciente tenga signos de una crisis hipertensiva, como edema pulmonar de aparición rápida, infarto de miocardio o encefalopatía hipertensiva.

Tratamiento antifibrinolítico
La función del tratamiento antifibrinolítico en la hemorragia subaracnoidea por aneurisma es controvertida. Se espera que un estudio aleatorizado multicéntrico en marcha en los Países Bajos pueda responder a este interrogante. Por ahora, algunos centros considerarían un tratamiento breve con ácido tranexámico antes del tratamiento del aneurisma.


DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

Las complicaciones son muy frecuentes tras la hemorragia subaracnoidea por  aneurisma. El 75%-100% de los pacientes sufren algún tipo de trastorno sistémico o una nueva alteración neurológica, que a su vez impactan negativamente sobre la evolución a largo plazo. En las primeras 72 horas, una nueva hemorragia es la complicación más temida.

COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

Hidrocefalia
La hidrocefalia (incidencia 50%) es la complicación neurológica temprana más frecuente tras una hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Muchos pacientes necesitan la inserción de un drenaje ventricular externo, con el cual

hasta el 30% mejoran neurológicamente. Tras su colocación, el destete rápido del drenaje (clampeo dentro de las 24 horas de la inserción) es seguro y disminuye el tiempo de hospitalización en cuidados intensivos.

Hipertensión endocraneal

La hipertensión endocraneal es otra complicación temprana posible, debida al desarrollo de hidrocefalia, edema cerebral o nueva hemorragia. El tratamiento es similar al del traumatismo de cráneo grave: elevar la cabecera de la cama, sedación, analgesia, normoventilación y drenaje del líquido cefalorraquídeo.

La solución salina hipertónica mejoró, en varios estudios pequeños, la presión endocraneal y el flujo sanguíneo cerebral medido con TC con xenón. No obstante, no se pueden sacar conclusiones significativas debido a la pequeña cantidad de pacientes.

Barbitúricos, hipotermia y craniectomía descompresiva. Se podrían probar en casos resistentes al tratamiento. Seule et al evaluaron la hipotermia terapéutica con coma barbitúrico o sin él en 100 pacientes con hipertensión endocraneal resistente. A 1 año, se lograron buenos resultados funcionales en 32 pacientes. Los pacientes restantes quedaron con discapacidad grave o murieron. La mediana de duración de la hipotermia fue de 7 días y el 93% de los pacientes sufrieron alguna complicación. Seis pacientes murieron a consecuencia de alguna de estas complicaciones.

La craniectomía descompresiva puede salvar la vida en pacientes con hipertensión endocraneal resistente al tratamiento. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes muere o queda con discapacidad grave o en coma.

La profilaxis de las convulsiones es controvertida Las convulsiones se pueden producir al inicio de la hemorragia endocraneal, en el perioperatorio o después de la primera semana. La incidencia varía según los informes entre el 4% al 26%.

La profilaxis es controvertida, especialmente porque el empleo de difenilhidantoína se asocia con aumento de la incidencia de vasoespasmo o infarto cerebral y peores resultados cognitivos tras la hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Por lo tanto, no se recomienda el empleo de rutina de la difenilhidantoína para estos pacientes.

El levetiracetam puede ser una opción en lugar de la difenilhidatoína, ya que sus características farmacodinámicas y cinéticas son mejores y al no metabolizarse en el hígado tiene muy bajo riesgo de interacción con otros fármacos y mejor tolerabilidad. Debido a estas ventajas, el levetiracetam se convirtió en el fármaco de elección en varios centros de los EEUU que tratan la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.

El monitoreo electroencefalográfico continuo se puede considerar en pacientes comatosos, en pacientes que necesitan ventilación y sedación controladas o en aquellos con alteración inexplicada de la consciencia. En una serie de pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma que recibieron monitoreo continuo, la incidencia de estado epiléptico no convulsivo fue del 19%, con una mortalidad del 100%.

El electroencefalograma cuantitativo continuo es útil para monitorear y detectar vasoespasmo arteriográfico e isquemia cerebral tardía. La variabilidad alfa relativa y el índice alfa-delta disminuyen con la isquemia y este efecto puede aparecer tres días antes del vasoespasmo arteriográfico.

Isquemia cerebral tardía
La isquemia cerebral tardía se define como la aparición de alteración neurológica focal o disminución de por lo menos 2 puntos en la Escala de coma de Glasgow que dura por lo menos 1 hora, no es aparente inmediatamente después de la oclusión del aneurisma y no es atribuible a otras causas (eg, hiponatremia, fiebre).

Clásicamente, las deficiencias neurológicas que aparecían dentro de las 2 semanas de la ruptura del aneurisma se atribuían a la disminución del flujo sanguíneo cerebral causada por espasmo tardío de grandes vasos, que causaba isquemia cerebral. Sin embargo, se observaron también alteraciones de la perfusión con vasoespasmo leve o no demostrable. Casi el 70% de los pacientes que sobreviven a la hemorragia inicial sufrirán cierto grado de vasoespasmo arteriográfico, pero sólo el 30% de ellos será sintomático.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022