Celiaquía | 29 SEP 14

Epidemiología de la Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca se manifiesta a diversas edades en un huésped susceptible genéticamente y expuesto al factor desencadenante que es el gluten de la dieta.
Autor/a: Carlo Catassi, Simona Gatti, y Alessio Fasano www.jpgn.org

La enfermedad celíaca (EC) se manifiesta en un huésped genéticamente susceptible que se expone al factor ambiental necesario, el gluten de la dieta. Históricamente, la EC fue descripta por primera vez en las zonas donde los cereales que contienen gluten eran alimentos básicos. Con el tiempo, se ha observado un aumento de la incidencia de EC en áreas que antes eran consideradas libres de EC debido a cambios globales en la dieta, en su mayoría relacionados con un mayor consumo de productos a base de trigo (por ejemplo, pastas, pizza).

En los países occidentales varios estudios recientes evaluaron la prevalencia global de EC en la población general, básicamente contando el número de pacientes con EC diagnosticados clínicamente, más los detectados por screening serológico en una muestra de población. En Europa y los Estados Unidos, la frecuencia media de EC en la población general es de aproximadamente 1%, con algunas diferencias regionales, razones por las que sigue siendo esquiva.

La prevalencia de EC es tan alta como del 2% al 3% en Finlandia y Suecia, mientras que es sólo del 0,2% en Alemania, aunque estas áreas comparten una distribución similar de factores causales (nivel de consumo de gluten y frecuencia de HLA-DQ2 y -DQ8). Aunque la incidencia de casos de EC diagnosticada clínicamente va en aumento, la mayor parte del ''iceberg celíaco'' sigue sin ser detectado, con una proporción de 1:3 a 1:5 entre los casos diagnosticados y no diagnosticados.

Se ha descripto recientemente un aumento de 6,4 veces en la incidencia en Escocia desde 1990 hasta 2009 y, particularmente, están aumentando los casos clásicos de EC, lo que indica un cierto aumento en la incidencia de EC pediátrica.

En los países occidentales la prevalencia general de la EC también está aumentando. Un estudio reciente de Estados Unidos mostró que la prevalencia de EC era sólo del 0,2% en el año 1975, y que aumentó 5 veces durante los siguientes 25 años.

Las razones de estos cambios no están claras, pero tienen que ver con los componentes ambientales de la EC (cambios en la cantidad y calidad del gluten ingerido, patrones de alimentación infantil,  espectro de las infecciones intestinales, colonización de la microbiota intestinal, etc). La variación en el patrón de la nutrición infantil puede influir en la prevalencia de la EC en la población, como lo sugiere el análisis de una epidemia de EC de inicio temprano observada en Suecia durante los 1980-1990s.

Los datos de Suecia indicaron que el riesgo de enfermedad fue sustancialmente menor en los lactantes que introdujeron pequeñas cantidades de gluten cuando todavía estaban siendo amamantados. El papel protector de la lactancia materna ha sido apoyado por otros estudios retrospectivos observacionales y se resume en un meta-análisis.

En cuanto al destete, se ha descripto un mayor riesgo de EC en lactantes que introducen alimentos que contienen gluten ya sea antes de los 4 meses o después de los 6 meses de edad, apoyando el punto de vista del “período de ventana'' de facilitación de tolerancia (4-6 meses).

Estas observaciones recientemente han sido cuestionadas por un estudio epidemiológico realizado en Noruega. Los principales resultados de este estudio llevado a cabo en una gran muestra de población (324 casos de EC y 81.843 controles de cohorte), fueron un tanto chocantes: (a) la lactancia materna no ejerció ningún tipo de protección contra el desarrollo de EC.

En cambio, la duración media de la lactancia materna había sido significativamente mayor en los niños con EC (10,4 meses) que en los controles (9,9 meses) y el riesgo de enfermedad fue significativamente mayor en los lactantes alimentados con leche materna por más de 12 meses; (b) la introducción del gluten bajo lactancia materna continua no fue protectora; (c) en el análisis ajustado, sólo la introducción retrasada del gluten (> 6 meses), pero no temprana (<4 meses) se asoció con un aumento del riesgo de EC.

La principal limitación del estudio noruego fue que sólo se incluyeron en el análisis los niños con EC diagnosticada clínicamente; por lo tanto, cualquier correlato (o falta de correlato) hallado en este grupo de estudio no se aplica necesariamente a la población celíaca general (que es al menos 3 veces más grande).

Otro problema con este y otros estudios de casos y controles es la falta de un brazo de intervención. Esta situación será aclarada pronto por 2 estudios de intervención, multicéntricos y aleatorizados en curso en Europa, centrados en grandes cohortes de lactantes con riesgo familiar y prospectivamente estudiados desde el nacimiento.

Además de Europa y América del Norte, la epidemiología de la EC ha sido investigada en muchos otros países en su mayoría poblados por individuos de origen europeo. La epidemiología de la enfermedad reportada a partir de estas áreas está solapada en gran medida por los datos europeos y americanos.

La EC es un trastorno común en el norte de África y en países de Oriente Medio; sin embargo la tasa de diagnóstico es aún muy baja en estos países, en su mayoría debido a la baja disponibilidad de medios de diagnóstico y a la escasa conciencia sobre la enfermedad. En los Saharauis, una población árabe que habita en el Sahara occidental, la prevalencia de EC en la población general es excepcionalmente alta (5,6%) por motivos que son actualmente poco claros. Sólo hay informes anecdóticos de EC en los países del África subsahariana.

En un reciente estudio co-escrito por David Branski, se realizó una detección serológica de la EC en una muestra representativa de una población general adulta joven de Israel.

La prevalencia de EC manifiesta diagnosticada antes del reclutamiento era del 0,12% (0,1% en hombres y 0,14% en mujeres). La prevalencia global basada en serología positiva fue del 1,1%. Seis de 9 sujetos con serología positiva fueron sometidos a endoscopia, mostrando cambios histológicos compatibles con EC. La proporción de EC manifiesta a silente fue de 1:8. Estos hallazgos sugieren que la EC es altamente prevalente en la población adulta joven de Israel.

El conocimiento de la epidemiología de la EC en la Región del Pacífico de Asia es todavía limitado y en su mayoría confinado a la India, donde la EC está siendo más frecuentemente reconocida tanto en niños como en adultos. Sin embargo, tal como describió de manera eficiente un Grupo de Trabajo indio, la EC en India está ''sumergida en un océano de malnutrición''. 

 

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