Dermatosis catamenial

Se han documentado una variedad de condiciones de la piel que pueden exacerbarse durante fases particulares del ciclo menstrual. La patogenia de dichas enfermedades no es bien entendida. Se la ha atribuido a fluctuaciones en las hormonas reproductivas, especialmente la progesterona y menos común los estrógenos.

La dermatosis catamenial son reacciones cutáneas cíclicas a las hormonas producidas durante el ciclo menstrual. La dermatitis más común de estas reacciones es la dermatitis autoinmune producida por progesterona (APD), causado por respuesta autoinmune a progesterona endógena en mujeres en edad reproductiva.  Se presenta un caso tipo Stevens-Johnson recurrente asociado a la producción de prostaglandinas (PGs) durante el ciclo menstrual.

Reporte:

Se presenta una mujer de 42 años que se presenta con una historia de erupciones cíclicas ampollares de las extremidades asociadas a ulceración oral, fiebre y malestar general, presentes por un período de 10 días. Los síntomas aparecieron pocos minutos previos al inicio de la menstruación y resolvió a los 5 días del ciclo menstrual. Los síntomas de los pacientes resolvieron con la administración de prednisolona el día previo antes del día menstrual y se continúa por 5 días durante el ciclo menstrual. Tenía antecedentes de endometriosis.

Al examen físico la paciente presentaba ulceración aftosa de la lengua, mucosa bucal, y labio inferior, y placas eritematosas en las manos (Fig 1 a,b).

Figura 1 (a) Ulceración aftosa en labio inferior, lengua y mucosa oral. (b) Placas eritematosas con vesículas centrales y ampollas, en el dorso de los dedos. (c) La biopsia tomada de piel de deso mostró dermatitis de la interfase con separación dermo-epidérmica e infiltrados linfocitarios leves en dermis papilar.  Se observaron necrosis de queratinocitos epidérmicos en forma difusa y confluente.

La histopatología de la lesión biopsiada del dorso de un dedo mostró cambios de la interfase con despegamiento subepidérmico, queratinocitos disqueratósicos, y un infiltrado linfocítico liquenoide leve en la dermis superficial, compatible con eritema multiforme ampollar (Fig 1 c).

Las investigaciones de laboratorio incluyen niveles de complemento, screening autoinmune y serología para herpes con resultados negativos. La inmunofluorescencia directa es negativa.

Se consideró el diagnóstico de APD debido a la estricta correlación entre el inicio de los síntomas y el ciclo menstrual, y se ensayó tamoxifeno; sin embargo no hubo mejoría.

Se realizó un prick test inyectándose 0.01 mL de una suspensión acuosa de progesterona 50 mg/mL intradérmica en el antebrazo, sin reacción. Este resultado negativo se complementó con una falta completa de reacción a la aplicación intravaginal de progesterona al 8% en gel. 

Se consideró un gatillante alternativo, como sensibilidad a estrógenos. La paciente no había reportado reacciones a medicaciones que contenían estrógenos, como anticonceptivos orales.  Se llevó a cabo un tests aplicando estrógeno, usando estriol al 0.1% intravaginal en crema que no ocasionó reacción, excluyendo la posibilidad de una dermatosis relacionada con los estrógenos.

El monitoreo cuidadoso de posibles gatillantes hormonales producidos inmediatamente antes y durante el ciclo menstrual aumentó la posibilidad de liberación de PG del útero contraído siendo un posible factor etiológico importante. 

Se realizó un prick test subcutáneo inyectando un análogo de PG-F2 a razón de 0.01 mL en dos diluciones diferentes (250 lg/10 mL y 250 lg/ 1 mL) que ocasionó una reacción positiva para ambas concentraciones (Fig 2 a). Además, a los 40-50 minutos luego del prick test, aparecieron ampollas nuevas, similares a las lesiones de EM, en los dedos. La biopsia de piel tomada del sitio del prick test 12-13 min luego de la inyección, y el estudio histológico reveló una vasculitis neutrofílica, con neutrófilos y polvo nuclear, compatible con urticaria vasculitis (Fig 2 b).

Figura 2 (a) Imágen clínica de reacción de urticaria luego de prick test con análagos de prostaglandibas-F2 que demuestra una respuesta positive compuesta por un area urticariana eritematosa a los 10-15 min luego del test. El prick test control fue negativo. (b) La biopsia de piel del sitio de prick test ,25 min luego de la inoculación intradérmica de prostaglandina –F2 reveló cambios de urticaria vasculitis.