Cáncer tiroideo papilar de bajo riesgo

Dilema

Hay mucha incertidumbre respecto de los beneficios de esos procedimientos quirúrgicos para el CT papilar de bajo grado. La tiroidectomía total y la disección profiláctica de los ganglios del compartimiento central del cuello podrían facilitar el seguimiento y la estadificación de los tumores de bajo riesgo y disminuir la necesidad de otra intervención y la ansiedad asociada a tales procedimientos.

Sin embargo, los pacientes con tumores de bajo riesgo sometidos a procedimientos quirúrgicos invasivos no viven más que los tratados con lobectomía. Es posible que, debido al curso indolente del CT de bajo riesgo, esos dos procedimientos sean equivalentes—es difícil mostrar beneficios de cualquier intervención cuando el riesgo de mortalidad es cercano al 1-2% luego de 20 años de seguimiento.

No obstante, todos los pacientes tiroidectomizados necesitan el reemplazo tiroideo (con su propia carga de tratamiento, y el seguimiento) comparado con solo la mitad de los pacientes lobectomizados. Por último, la morbilidad asociada a la intervención quirúrgica está directa e inversamente relacionada con la extensión de la intervención quirúrgica y la experiencia del cirujano, respectivamente.

Terapias adyuvantes

Ablación del remanente posoperatorio con yodo radioactivo
La ablación del remanente posoperatorio (ARP) con yodo radioactivo tiene como objetivo destruir el tejido tiroideo residual normal detectado después de la tiroidectomía. Difiere del “tratamiento” con yodo radioactivo  en que éste tiene como finalidad destruir el CT residual conocido. Sin embargo, a menudo es considerado como terapia adyuvante en los casos en los que el riesgo de recurrencia y mortalidad es preocupante.

Aunque al principio, en 1940, el yodo radioactivo fue utilizado para el tratamiento del CT metastásico, no fue hasta 1960 que comenzó a usarse para la ARP. En la década de 1990, la aplicación de la ARP pasó a ser el estándar de atención para los pacientes con CT. Al comienzo, sus objetivos fueron destruir la enfermedad residual microscópica y más recientemente, permitir la vigilancia segura con marcadores tumorales (medición de la tiroglobulina sérica).

Sin embargo, en las últimas dos décadas han surgido pruebas sobre la falta de beneficio significativo de la ARP para el CT papilar de bajo riesgo. Uno de los primeros estudios que mostró esta falta de beneficio fue un gran estudio retrospectivo de cohorte de 1.163 pacientes con un puntaje MACIS <6 (CT papilar de bajo riesgo). Entre 1970 y 2000, Estos pacientes fueron tratados con tiroidectomía casi total o total por un pequeño grupo de cirujanos especializados.

Luego de un seguimiento de 20 años, tanto en el grupo de 527 pacientes con nódulo positivo como en el grupo de 636 pacientes con nódulo negativo, la mortalidad por causa específica y la recurrencia tumoral fueron similares entre los intervenidos quirúrgicamente sin AARP y aquellos en los que se aplicó la ARP.

Por otra parte, dos revisiones sistemáticas que investigaron la efectividad del yodo radioactivo para el tratamiento de los pacientes con CT hallaron beneficios poco claros de la ARP para los pacientes con CT papilar de bajo riesgo, sin que mejoraran los datos estadísticos de la mortalidad o de la supervivencia específica de la enfermedad.

Por último, la ARP en el CT papilar de bajo riesgo no redujo la recurrencia de la enfermedad con nódulos multifocales positivos. Asimismo, un gran estudio multicéntrico prospectivo reciente, con un seguimiento de 10,3 años, comprobó una supervivencia global similar (95,8% vs. 94,6%) y en la supervivencia libre de enfermedad (relación de riesgo 0,73) en los pacientes con CT de bajo riesgo que recibieron ARP después de la cirugía sola.

A pesar de esta falta de beneficios de la ARP en los pacientes con CT de bajo riesgo, entre 1973 y 2007 su uso ha ido en aumento desde 4/100 pacientes a 38/100 pacientes. Este hallazgo  está apoyado por un por un análisis de tendencia en el tiempo de 89.219 pacientes con CT bien diferenciado tratados en 981 hospitales asociados con la US National Cancer Data Base entre 1990 y 2008.  En este análisis, el mayor uso de la ARP para el CT de bajo riesgo fue variable según el hospital, lo que fue atribuido a características inexplicadas del hospital, indicando una considerable variación  en la práctica para esos pacientes.

El uso de la ARP para los pacientes de bajo riesgo quizás derivó de la creencia de que este tratamiento mejora la especificidad de los análisis de tiroglobulina posoperatoria, los que pueden detectar la persistencia o la recurrencia de la enfermedad.

El entusiasmo por el uso de la ARP para facilitar el seguimiento fue atenuado por un estudio retrospectivo reciente de 290 pacientes consecutivos con CT de bajo riesgo tratados con tiroidectomía sola, y que fueron seguidos anualmente con el análisis de la tiroglobulina sérica.

Se comprobó que luego de unos 5 años, la tiroglobulina fue indetectable en el 95% de los pacientes no tratados con ARP comparado con el 99% de la cohorte de pacientes tratados con ARP. Solamente 1 paciente que no fue tratado con la ARP tuvo una recurrencia, como se detectó por el aumento de la tiroglobulina. Esto indica que la tiroglobulina continúa siendo un marcador seguro en el seguimiento para los pacientes con CT de bajo riesgo que no recibieron ARP.

La administración de yodo radioactivo no está libre de riesgos—se asocia con efectos secundarios a corto plazo (ojos secos, alteración del gusto e inflamación de las glándulas salivales) y quizás un aumento de los cánceres de estas glándulas y leucemia. En vista de esta evidencia, las guías recientes no recomiendan la ARP en los paciente con CT de bajo riesgo con lesiones <1 cm que no tienen características de alto riesgo como las variantes agresivas y la invasión vascular. Las guías recomiendan su uso solamente en aquellos pacientes con metástasis ganglionares documentadas u otras manifestaciones de alto riesgo.

Tratamiento supresor de la tirotrofina
Como las células foliculares normales, las células del CT expresan receptores de tirotrofina y responden a esta hormona aumentando el crecimiento celular. Por lo tanto, desde que se conoció la regresión del CT papilar en 2 pacientes que recibieron extracto de tiroides en 1937,  la terapia supresora de la tirotrofina en el posoperatorio ha sido importante en el tratamiento del CT bien diferenciado

Esta práctica está apoyada por los resultados de un metaanálisis de 4.174 pacientes con CT bien diferenciado que mostró que la terapia supresora de la tirotrofina redujo el riesgo de progresión o recurrencia de la enfermedad y la muerte (riesgo relativo, 0,73). Aunque hay un acuerdo general en que los pacientes con CT de alto riesgo deben recibir terapia supresora para mantener las concentraciones de tirotrofina por debajo de 0,1 mU/L; este tratamiento no mejoró la tasa de recurrencia o de supervivencia específica para la enfermedad en los pacientes con CT papilar de bajo riesgo.

Por lo tanto, el objetivo del tratamiento hormonal tiroideo debe ser diferente para los pacientes con CT papilar de bajo riesgo y para aquellos con enfermedad de riesgo indeterminado o elevado. Para los pacientes de bajo riesgo, la terapia supresora de tirotrofina luego de la tiroidectomía debe brindar un reemplazo adecuado  para evitar los síntomas de hipotiroidismo y tirotoxicosis.

Los pacientes de más edad, que tienen más posibilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular (fibrilación auricular y arritmia) y pérdida ósea como resultado de la tirotoxicosis subclínca, deben ser manejados con metas menos ajustadas (tirotrofina 1-2,5 mU/L) que los pacientes más jóvenes (tirotrofina 0,5-1 mU/L), que son menos sensibles a los efectos adversos del tratamiento. Las guías europeas y de la ATA para los pacientes con CT de bajo riesgo recomiendan una concentración de tirotrofina de 0,5-1 mU/L.

Tratamientos emergentes

Luego de la cirugía tiroidea, los tratamientos posoperatorios (ARP y el tratamiento supresor de tirotrofina) no han mostrado un beneficio clínico importante para los pacientes con CT de bajo riesgo. Sin embargo, para algunos pacientes, dependiendo del contexto y de sus preferencias, aún la cirugía convencional podría no ser deseable. En la década pasada se estudiaron otras opciones terapéuticas para los pacientes con CT de bajo riesgo.

Técnicas quirúrgicas alternativas
Si bien la técnica tradicional para la tiroidectomía es la cirugía a cielo abierto, la cual deja una cicatriz residual en el cuello, estudios recientes han informado que la tiroidectomía endoscópica también es factible y evita la incisión cervical. En este caso se utiliza un acceso extracervical  (por ej., la axila, la parte anterior del tórax o la mama). Esta técnica aborda la glándula tiroides usando un videoendoscopio que se introduce por incisiones pequeñas y ocultas. Una variante de esta técnica endoscópica es la tiroidectomía robótica, en la cual el cirujano es asistido por un sistema robótico avanzado que permite una mejor visualización y destreza.

Un metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados que compararon las intervenciones video asistidas con la tiroidectomía convencional para nódulos tiroideos y CT papilar de bajo riesgo no halló diferencias importantes en el riesgo de parálisis transitoria del nervio laríngeo o el hipoparatiroidismo. Por otra parte, las técnicas video asistidas redujeron el dolor posoperatorio a las 6 horas y mejoraron los resultados estéticos, aunque los tiempos posoperatorios fueron más prolongados. Se destaca que la técnica robótica para la tiroidectomía no fue aprobada por la US Food and Drug Administration debido a los efectos adversos comunicados.

Terapia mínimamente invasiva para pacientes con cáncer tiroideo de bajo riesgo
Cuando la cirugía no está indicada o no es deseada se puede recurrir a los tratamientos mínimamente invasivos que también tienen como objetivo destruir en forma segura el tejido tumoral, induciendo la trombosis de los vasos pequeños y la necrosis coagulante intratumoral. Estas técnicas han sido propuestas como opciones excelentes para el tratamiento primario del CT papilar de bajo riesgo.

La ablación percutánea con etanol bajo guía ecográfica comprende la inyección intratumoral directa de etanol al 95% bajo guía ecográfica y anestesia local. Aunque esta técnica es efectiva y segura (riesgo bajo de ronquera temporaria) para los nódulos quísticos benignos y las metástasis ganglionares del CT papilar, hay poca evidencia sobre su eficacia en el CT de bajo riesgo.