Conductas terapéuticas actuales | 14 JUL 14

Cáncer tiroideo papilar de bajo riesgo

Aunque la mayoría de los pacientes con cáncer de tiroides que asisten los médicos tienen un CT de bajo riesgo, las guías y los especialistas no han llegado a un consenso sobre a la definición precisa de esta enfermedad.
Autor/a: Dres. Juan P Brito, Ian D Hay, John C Morris BMJ 2014;348:g3045
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Dilema

Hay mucha incertidumbre respecto de los beneficios de esos procedimientos quirúrgicos para el CT papilar de bajo grado. La tiroidectomía total y la disección profiláctica de los ganglios del compartimiento central del cuello podrían facilitar el seguimiento y la estadificación de los tumores de bajo riesgo y disminuir la necesidad de otra intervención y la ansiedad asociada a tales procedimientos.

Sin embargo, los pacientes con tumores de bajo riesgo sometidos a procedimientos quirúrgicos invasivos no viven más que los tratados con lobectomía. Es posible que, debido al curso indolente del CT de bajo riesgo, esos dos procedimientos sean equivalentes—es difícil mostrar beneficios de cualquier intervención cuando el riesgo de mortalidad es cercano al 1-2% luego de 20 años de seguimiento.

No obstante, todos los pacientes tiroidectomizados necesitan el reemplazo tiroideo (con su propia carga de tratamiento, y el seguimiento) comparado con solo la mitad de los pacientes lobectomizados. Por último, la morbilidad asociada a la intervención quirúrgica está directa e inversamente relacionada con la extensión de la intervención quirúrgica y la experiencia del cirujano, respectivamente.

Terapias adyuvantes

Ablación del remanente posoperatorio con yodo radioactivo
La ablación del remanente posoperatorio (ARP) con yodo radioactivo tiene como objetivo destruir el tejido tiroideo residual normal detectado después de la tiroidectomía. Difiere del “tratamiento” con yodo radioactivo  en que éste tiene como finalidad destruir el CT residual conocido. Sin embargo, a menudo es considerado como terapia adyuvante en los casos en los que el riesgo de recurrencia y mortalidad es preocupante.

Aunque al principio, en 1940, el yodo radioactivo fue utilizado para el tratamiento del CT metastásico, no fue hasta 1960 que comenzó a usarse para la ARP. En la década de 1990, la aplicación de la ARP pasó a ser el estándar de atención para los pacientes con CT. Al comienzo, sus objetivos fueron destruir la enfermedad residual microscópica y más recientemente, permitir la vigilancia segura con marcadores tumorales (medición de la tiroglobulina sérica).

Sin embargo, en las últimas dos décadas han surgido pruebas sobre la falta de beneficio significativo de la ARP para el CT papilar de bajo riesgo. Uno de los primeros estudios que mostró esta falta de beneficio fue un gran estudio retrospectivo de cohorte de 1.163 pacientes con un puntaje MACIS <6 (CT papilar de bajo riesgo). Entre 1970 y 2000, Estos pacientes fueron tratados con tiroidectomía casi total o total por un pequeño grupo de cirujanos especializados.

 

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