Diabetes, enfermedad cardiaca isquémica y cáncer | 21 JUL 14

Obesidad materna y mortalidad infantil

Revisión y análisis de la relación entre obesidad materna y mortalidad infantil.
Autor/a: Dres. Sean Meehan, Charles R. Beck, John Mair-Jenkins, Jo Leonardi-Bee, and Richard Puleston. Pediatrics 2014; 133: 863–871Meta-análisis
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Resultados

Selección de estudios
La búsqueda identificó 783 registros (211 eran duplicados); 464 registros fueron excluidos por el título y luego por la evaluación del resumen; 108 registros de texto completo fueron evaluados para la elegibilidad final, con otros 86 excluidos en este punto.

El seguimiento de referencia identificó 2 registros adicionales elegibles. Para 3 de los artículos revisados, no había suficiente información en los textos para determinar su idoneidad para la inclusión; sus autores, por lo tanto, fueron contactados para obtener aclaraciones. Dos respondieron, lo que resultó en la inclusión de un manuscrito en la revisión (el otro se excluyó porque no examinaba el resultado de interés). Para el tercero no se obtuvo aclaración, y por lo tanto, ese artículo fue excluido.

De los 24 estudios incluidos en la revisión sistemática, 11 fueron incluidos en el meta-análisis primario para examinar la medida del efecto de la obesidad materna en la mortalidad infantil (madres obesas [IMC ≥ 30] en relación con madres con IMC normal [IMC 18,5 - 24,9]).

Características de los estudios
De los 24 estudios incluidos, 8 eran de Estados Unidos, 6 del Reino Unido, 3 de Suecia, 2 de Dinamarca, 1 de Jamaica, 1 de Alemania, 1 de China y 1 de India, y un estudio no indicó locación. Veintitrés eran estudios de cohorte, y 1 era un estudio de casos y controles.

El IMC fue la principal medida de exposición en todos menos 2 estudios, pero los límites utilizados variaron. La clasificación internacional de sobrepeso de 1995 de la OMS utilizó límites de clasificación del sobrepeso de 1 a 3 (correspondientes a IMC 25 – 29,9, 30 - 39,9 y 40 +, respectivamente).

La clasificación fue revisada posteriormente para las clases de pre-obesos y obesos de 1 a 3 (correspondientes a IMC 25 - 29,9 y 30 - 34,9, 35 - 39,9 y 40+, respectivamente) en la publicación de la Consulta sobre Obesidad de la OMS del año 2000. Teniendo en cuenta los cambios en la clasificación y para evitar el potencial de confusión, para el meta-análisis los datos se extrajeron de acuerdo con los límites del IMC más que con las clases de obesidad y se compararon con el grupo de IMC normal de la OMS (18,5 - 24,9).

Los estudios que no utilizaron la clasificación de la OMS variaron en los límites del IMC utilizados para la clasificación de sus grupos de obesos y de control o utilizaron el peso para la determinación de la obesidad. Un estudio anterior a la clasificación internacional de adultos con sobrepeso y obesidad de la OMS de 1995 no utilizó el IMC.

Se utilizaron diversas clasificaciones de mortalidad infantil, tales como muerte o mortalidad infantil (del nacimiento a < de 1 año), muerte neonatal temprana o muerte de un nacido vivo debido a inmadurez (del nacimiento a los 7 días de vida), muerte neonatal (del nacimiento hasta los 28 días de vida), o muerte post-neonatal (de los 29 días de vida a  < 1 año de edad). La clasificación de la mortalidad infantil no se señaló en 8 estudios.

Riesgo de sesgo entre estudios
La mediana del puntaje de la Escala de Evaluación de Calidad de Newcastle-Ottawa fue de 7 (rango 5-9). Cinco estudios abstractos no fueron evaluados por la información limitada disponible. De los 19 estudios evaluados, 14 (74%) alcanzaron el mayor umbral de calidad metodológica de 7 o más, y 5 (26%) alcanzaron el menor umbral de calidad metodológica de 6 o menos.

Doce estudios realizaron ajustes por potenciales factores de confusión y 8 por privación o equivalente adecuado, pero sólo 5 proporcionaron datos ajustados adecuados para la extracción y fueron utilizados en el meta-análisis principal (todos los cuales ajustaron por privación), aunque otros 3 ajustaron utilizando cocientes de riesgo (también ajustados por privación) y se sometieron a un meta-análisis de datos ajustados independiente.

Medida de efecto
Se realizó un meta-análisis para las madres obesas (IMC ≥ 30), las madres con un mayor nivel de obesidad (IMC ≥ 35), y todas las madres con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25). Aunque 19 estudios tenían datos extraíbles adecuados para su inclusión en el meta-análisis, sólo 11 utilizaron una definición consistente del IMC para el grupo de referencia o para la obesidad; por lo tanto, sólo éstos fueron incluidos en el análisis primario comparando madres obesas y no obesas y las probabilidades de ellas de experimentar una muerte infantil. Para todas las madres obesas con un IMC ≥ 30 la probabilidad de sufrir una muerte infantil fue de 1,42 (IC 95%, 1,24 - 1,63; P < 0,001; I2 = 56%; 11 estudios).

La exposición co-primaria de madres con sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25) en comparación con un IMC saludable se asoció significativamente con mayores probabilidades de muerte infantil (OR 1,27; IC 95%, 1,14 - 1,42; P < 0,001; I2 =63%; 11 estudios). Hubo también una tendencia en aumento en la medida combinada del efecto del OR de muerte infantil ante un mayor IMC materno, con el IMC ≥ 35 teniendo los ORs más elevados (OR 2,03; IC 95%, 1,61 - 2,56; P < 0,001; I2 = 0%; 3 estudios).

Análisis de sensibilidad
Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad que incluyó a todos los estudios con un grupo de referencia con IMC normal y un grupo con IMC de obesidad. Esto incluyó a estudios donde la definición de IMC normal o de IMC de obesidad no concordaba con los límites de clasificación de la OMS. La medida de efecto hallada fue comparable a la del análisis primario (OR 1,35; IC 95%, 1.22 - 1,49; P < 0,001; I2 = 51%; 19 estudios).

También se realizaron análisis de sensibilidad para los 3 estudios (dos de los cuales ajustaron por anomalías congénitas) que utilizaron los cocientes de riesgo más que los ORs para reportar la asociación entre una muerte infantil ocurrida en madres obesas y para los 5 estudios que ajustaron por posibles variables de confusión (aunque ninguno de estos ajustaron por anomalías congénitas). Todos ellos mostraron medidas de efecto agrupado similares en el análisis primario.


Resultados de los estudios individuales y síntesis de los resultados: Análisis narrativos

Se llevó a cabo un análisis narrativo de 5 estudios para los que no fue posible incluir sus datos en el meta-análisis. Dos estudios eran del Reino Unido, 2 de los Estados Unidos, y 1 de Jamaica. Un estudio realizado por Shah y col. de 53.250 partos del Reino Unido, que utilizó datos de 30.167 embarazos únicos (incluyendo 78 muertes neonatales) evaluó el efecto de la obesidad materna sobre la mortalidad neonatal (registrando los datos exactos sobre el peso y la talla de las madres).

La medida de efecto para las madres obesas (IMC ≥ 30) fue OR 1,66; IC 95%, 1,00 - 2,75; P no indicada, en comparación con la de mujeres con un IMC ≤ 29,9. Debido a que el grupo comparador incluyó el IMC de sobrepeso, normal y de bajo peso y que se presentaron sólo los ORs, estos datos no pudieron ser incluidos en el meta-análisis. La definición de muerte neonatal no fue dada. Es posible que algunos datos hayan estado superpuestos con otro estudio de Tennant y col., pero sólo los datos de este último se incluyeron en el meta-análisis.

En el estudio del Centro de Investigaciones Maternas e Infantiles (CIMI) sobre 1049 mujeres gravemente obesas (IMC ≥ 35) del Reino Unido, se midió o se evaluó profesionalmente el IMC en cualquier punto del embarazo. Para determinar la inclusión se utilizó una combinación del IMC ≥ 35 registrado durante el embarazo, el peso materno > 100 kg registrado durante el embarazo, o un juicio profesional de que el IMC era ≥ 35. El IMC más alto en cualquier momento del embarazo fue utilizado para la clasificación. Hubo 6 muertes neonatales tempranas (tasa de 1,2 por 1.000 nacidos vivos, sin ICs reportados). No hubo un grupo de comparación para evaluar las probabilidades de muerte en comparación con las madres de peso normal.

Un estudio estadounidense de 21.681 nacimientos simples presentó una mayor tasa de mortalidad neonatal con el aumento de la obesidad en mujeres que dieron a luz por vía vaginal después de haber tenido una cesárea en un embarazo anterior. De éstas, 2,5% tuvieron un parto vaginal después de una cesárea previa, y hubo 99 muertes neonatales.

La tasa de muerte neonatal por 1.000 nacidos vivos fue de 4,1, 3,2, 4,5, y 14,3 para las clases de obesidad 1, 2, 3, y para las madres extremadamente obesas, respectivamente. El IMC se evaluó en el primer control prenatal, pero el modo de evaluación y la definición de muerte neonatal no fueron definidos. Los detalles de los límites del IMC para las clases de obesidad de 1 a 3 tampoco se definieron.

Otro estudio estadounidense halló que el IMC materno se relacionaba significativamente con la mortalidad infantil (regresión logística multivariable). Este estudio basado en encuesta estaba buscando principalmente el efecto del consumo materno de alcohol en el resultado pero también recogió datos sobre el IMC como un factor de confusión (auto-reporte del peso y la talla previos al embarazo). Se dispuso de datos sobre 9.953 nacidos vivos y 5.332 muertes de lactantes (muertes antes del primer año de vida). En el análisis (regresión logística) para cada unidad de aumento en el IMC, la probabilidad de muerte fue de 1,02; P, 0.001. Sin embargo, los límites de confianza no fueron dados.

El estudio de Jamaica (9.596 lactantes, incluyendo 1234 muertes perinatales) examinó los factores sociales y ambientales asociados con la mortalidad perinatal en la isla. En el análisis (regresión logística), la probabilidad de muerte perinatal fue de 1,44 (IC 95%, 1,07 - 1,95) para las madres obesas en comparación con las madres de peso normal, pero la muerte perinatal no fue subdivida posteriormente. La definición de obesidad no fue definida, y el estudio no determinó cómo o cuando se determinó el estado de obesidad.

Riesgo de sesgo en todos los estudios
Los gráficos en embudo construidos para los meta-análisis descriptos sugirieron que no hubo sesgo de publicación en el análisis primario o en los análisis de sensibilidad.


Discusión

Esta revisión sistemática con meta-análisis es la primera en evaluar la asociación entre la obesidad o el sobrepeso materno y la mortalidad infantil. Los resultados sugieren que para las madres obesas con un IMC ≥ 30 las probabilidades de tener una muerte infantil fueron de 1,42 (IC 95%, 1,24 a 1,63), con un aumento de la tendencia ante una mayor masa corporal (con aquellas con un IMC ≥ 35 teniendo los ORs más altos [OR, 2,03; IC 95%, 1,61 - 2,56]).

Para todas las madres con sobrepeso y obesidad, hubo un aumento de 1,27 veces (IC 95%, 1,14-1,42) en la probabilidad de experimentar una muerte infantil en comparación con las madres con un IMC normal. Factores de confusión residuales desconocidos podrían explicar estos resultados (por ejemplo, diabetes no diagnosticada, edad gestacional al nacer, calidad de la dieta), y por lo tanto no se puede afirmar de manera concluyente que la obesidad materna es un factor de riesgo per se para mortalidad infantil.

 

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