Neuropatía óptica | 14 JUL 14

Esteroides en el tratamiento de la neuropatía óptica traumática

Revisión de la literatura para examinar la eficacia y seguridad del uso de esteroides para tratar la neuropatía óptica traumática.

La neuropatía óptica traumática define cualquier lesión que sufra el nervio óptico debido a trauma. Podrá clasificarse de acuerdo al lugar de la lesión (cabeza del nervio óptico, intraorbital, intracanalicular o intracraneal) o según el tipo de herida (directa o indirecta). La neuropatía óptica por trauma directa resulta de la alteración anatómica del nervio óptico, por ejemplo, un proyectil que penetra en la órbita impactando en el nervio óptico. La indirecta consiste en la transmisión de fuerzas al nervio óptico desde otro sitio, sin afectar los tejidos. En un estudio que utilizó tomografía computada, cerca de la mitad de los casos de neuropatía óptica por trauma estuvieron asociados a fractura del hueso esfenoides.

La neuropatía óptica por trauma es una causa importante de pérdida visual grave, después del impacto inicial, el nervio óptico se inflama dentro del canal y esto puede causar pérdida de células ganglionares retinianas. La descompresión con esteroides o intervención quirúrgica constituyen los principales métodos para mejorar el pronóstico visual en estos casos. El objetivo de esta revisión fue analizar la eficacia y seguridad del uso de esteroides en casos de neuropatía óptica por trauma.

Existen varias series de casos publicadas en la literatura que investigan el rol de los esteroides en casos de neuropatía óptica traumática. Identificamos solo un estudio doble ciego, comparando altas dosis intravenosas de esteroides con placebo en pacientes con neuropatía óptica traumática dentro de los primeros siete días de la lesión inicial. En general, no encontramos pruebas de que los esteroides proporcionen beneficios adicionales para la visión en estos casos.

Desde 1980, los esteroides se utilizan para reducir la inflamación que produce la lesión del nervio óptico y mejorar así la recuperación visual. Sin embargo el rol de los esteroides en esta patología es controvertido y los profesionales están divididos sobre la mejor manera de encarar el tratamiento. Las recomendaciones del presente estudio se basan en  el análisis de las pruebas disponibles en la literatura médica. Encontramos solo un ensayo, relativamente reducido, aleatorizado y controlado sobre el uso de esteroides en la neuropatía óptica traumática, que incluyó 31 participantes tratados dentro de los primeros siete días de la lesión inicial. Los participantes recibieron ya sea una elevada dosis de esteroides intravenoso (16) o placebo (15). A los tres meses de seguimiento no hubo una diferencia significativa en la agudeza visual mejor corregida entre ambos grupos.

Es muy difícil comparar distintos estudios ya que existen muchos tipos de tratamientos, en cuanto a dosis, duración y forma de administración de los esteroides.

El Estudio Internacional sobre trauma del nervio óptico, IONTS (sigla en inglés) es el estudio con mayor cantidad de casos, prospectivo, multicéntrico publicado hasta la fecha. Analizó un total de 133 casos con neuropatía óptica traumática indirecta tratada dentro de los siete días de la lesión inicial y divididos en tres grupos, sin tratamiento (9), tratados con esteroides (85) o con descompresión quirúrgica del canal óptico (33). 40% de los tratados con esteroides recibieron una magadosis o un régimen de dosis elevadas (18%) y todos los pacientes tratados quirúrgicamente, menos uno, también recibieron esteroides. Luego de ajustar según la agudeza visual en línea de base, no hubo diferencias significativas entre los tres grupos. La agudeza visual se incrementó en tres líneas en 57% de los pacientes del grupo sin tratamiento, 52% del grupo tratado con esteroides y 32% del grupo sometido a cirugía. No hubo indicios de que las dosis o el momento de administrar el tratamiento con esteroides estuvieran asociados a la recuperación visual.  

La aplicación de esteroides para tratar neuropatía óptica por trauma se basó principalmente en el Estudio Nacional de lesiones de la médula espinal agudas (NASCIS).

Se ha informado una recuperación visual de 40 a 60% de los casos de neuropatía óptica por trauma, sin tratamiento, siendo la agudeza visual de base el factor más importante para predecir un resultado final. Estos porcentajes son muy similares a los logrados con tratamiento de esteroides, cirugía o combinación de ambos.

Como los beneficios de la intervención terapéutica no están claros y probablemente sean pocos, es importante considerar los posibles efectos adversos. 

Los principales estudios de la literatura sobre el perfil de seguridad de los tratamientos con esteroides son los siguientes.

  • El Ensayo sobre tratamiento de neuritis óptica utilizó un régimen de dosis elevadas de esteroides: 250 mg de metilprednisolona intravenosa cada seis horas, durante tres días, seguido de 1mg/kg/día de prednisolona oral durante 11 días. Solo dos pacientes (1,3%) sufrieron efectos colaterales, un caso de psicosis aguda y otro de pancretitis, ambos se resolvieron sin secuelas.
     
  • Aunque no fueron estadísticamente significativos, hubo sangrado gastrointestinal e infecciones en las lesiones en los pacientes del NASCIS-II tratados con megadosis de esteroides durante 24 hs. En el NASCIS-II, hubo una tendencia a mayor cantidad de casos de sepsis grave y neumonía grave en los que se continuó el tratamiento por 48 hs. En general, estos estudios indican que los esteroides son relativamente seguros, pero pueden suceder complicaciones graves.


El estudio CRASH, publicado recientemente investigó la eficacia y seguridad del tratamiento con esteroides en pacientes con lesiones cerebrales por trauma. Los pacientes que se presentaron dentro de las ocho horas de un trauma en la cabeza, fueron asignados a la administración de placebo o megadosis intravenosa de metilprednisolona. A los seis meses de seguimiento, el riesgo de muerte fue mayor en el grupo de esteroides (25,7% vs. 22,3%), riesgo de muerte o incapacidad grave (38,1% vs. 36,3%). Se llegó a la conclusión de que los esteroides no debían seguir siendo utilizados rutinariamente en pacientes con lesión cerebral traumática.
 
Cada caso debe ser evaluado individualmente y el paciente debe ser informado sobre la posibilidad de reacciones adversas graves, aunque poco frecuentes, a los esteroides. Asimismo, estudios recientes han destacado probables efectos adversos de esteroides al utilizarse en lesiones cerebrales o de la médula espinal, dichos efectos deben ser tenidos en cuenta al indicar esteroides contra la neuropatía óptica traumática.

Conclusiones:
Existe un porcentaje relativamente elevado de recuperación visual espontánea en casos de neuropatía óptica traumática y no hay datos convincentes que determinen que los esteroides proporcionan beneficios visuales adicionales. Pruebas recientes también indican que hay probables efectos adversos en el tratamiento con esteroides de la neuropatía óptica traumática, es necesario realizar nuevas investigaciones urgentemente para clarificar el tema. Por lo tanto cada caso debe evaluarse individualmente y es importante el debido consentimiento informado.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

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