Algoritmo de tratamiento multidisciplinario no invasivo | 09 JUN 14

Manejo de la perforación esofágica

Utilizando un protocolo multidisciplinario mínimamente invasivo, los autores de este trabajo desarrollaron e implementaron la colocación de stents esofágicos y el manejo no quirúrgico para el tratamiento de la perforación esofágica.
Autor/a: Dres. Ben-David K, Behrns K, Hochwal S, Rossidis G, Caban A, Crippen C, Caranasos T, Hughes S, Draganov P, Forsmark C, Chauhan S, Wagh MS, Sarosi G J Am Col Surg 2014; 218(4): 768-774
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La perforación esofágica es una condición rara pero potencialmente letal, que requiere un pronto reconocimiento y manejo, para lograr un resultado favorable. Las perforaciones esofágicas (PE) son clasificadas típicamente como iatrogénicas, asociadas con endoscopía diagnóstica o terapéutica, o procedimientos quirúrgicos, o como espontáneas, como el síndrome de Boerhaave.

La mayoría de las perforaciones son iatrogénicas en su origen y localizadas más en el esófago torácico que en el cervical o intraabdominal [1]. A pesar de una terapia agresiva, la tasa de mortalidad de las perforaciones torácicas y abdominales sigue siendo tan alta como el 20%, en reportes recientemente publicados [2,3].

El manejo tradicional de las PE torácicas y abdominales ha sido una cirugía temprana, con reparación primaria de la perforación, como abordaje de preferencia, en un paciente sin patología esofágica subyacente o inflamación prolongada [4]. A pesar de los datos que sugieren que la reparación quirúrgica temprana de la perforación es el abordaje preferido, hasta el 30% de las reparaciones demuestran una filtración persistente y puede requerir procedimientos esofágicos adicionales [5].

Aunque muchos autores abogan por el manejo operatorio abierto de las PE, otros han demostrado resultados excelentes con el tratamiento no quirúrgico de las perforaciones y el control percutáneo de la sepsis mediastinal. Vogel y col. [6], no reportaron muertes y un 96% de curación esofágica, en un grupo de 28 pacientes con PE tratados no operatoriamente.

Con el desarrollo de stents recubiertos auto-expandibles, usados para el tratamiento tanto de las perforaciones benignas como de las filtraciones en el esófago [7], los autores de este trabajo razonaron que la oclusión con un stent de una PE, podría combinarse con un drenaje quirúrgico laparoscópico o toracoscópico y/o reparación, con un acceso nutricional enteral, para tratar efectivamente las perforaciones esofágicas.

La colocación de stents esofágicos y el manejo no quirúrgico fueron desarrollados e implementados utilizando un protocolo multidisciplinario mínimamente invasivo para el tratamiento de la PE. Los autores han  reportado previamente su serie piloto de los primeros 11 pacientes [8]. Aquí, se reportan los resultados de todos los pacientes con PE tratados bajo ese protocolo desde el año 2007. Los resultados apoyan la efectividad de la estrategia primaria de colocar un stent en el tratamiento de la PE, en un centro con alto volumen de casos de enfermedades esofágicas.

Métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva, aprobada por el comité institucional de revisión, de las PE agudas entre 2007 y 2013. Los datos demográficos de los pacientes, datos de los resultados clínicos y costos hospitalarios fueron recolectados. Los autores revisaron su serie de 76 pacientes consecutivos con PE, que se presentaron o fueron transferidos a su centro asistencial terciario, entre julio de 2007 y enero de 2013.

Todos los pacientes fueron manejados de acuerdo con su algoritmo de tratamiento para las PE (Fig. 1). El manejo diagnóstico incluyó un estudio con contraste soluble en agua, realizado como un esofagograma o una tomografía computada (TC) de tórax, utilizando Gastrografin (Bracco Diagnostic Inc.). Los pacientes en los que se encontró que tenían una filtración contenida dentro del mediastino, fueron tratados con antibióticos endovenosos (ATB/EV) y drénate torácico con tubo, si era apropiado.

Los pacientes que tenían una extravasación esofágica no contenida del contraste, fueron tratados con la colocación endoluminal de un stent esofágico recubierto y cirugía laparoscópica y/o toracoscópica video asistida, con drenaje del mediastino posterior. Esos pacientes tuvieron también un acceso enteral laparoscópico de alimentación, usualmente en la forma de una yeyunostomía de alimentación.

Los pacientes que tenían una filtración no contenida dentro de la cavidad abdominal, fueron manejados con base en el tiempo transcurrido desde la presentación inicial hasta el estudio radiográfico. Los pacientes que se presentaron dentro de las 24 horas y tenían una filtración intraabdominal no contenida, fueron llevados a la sala de operaciones para la reparación primaria de la PE y una fundoplicatura floja de 360º, para cubrir la reparación primaria. Si la perforación esofágica era mayor de 2 cm, también se usó un stent esofágico (Alveolus Alimaxx, Merit Medical Endotek), para ayudar con una cobertura apropiada y sellar la PE.

El tamaño de la perforación fue medido endoscópicamente en el momento de la colocación inicial del stent. Para los pacientes que se presentaron más allá de las 24 horas desde la lesión, el protocolo de tratamiento involucró la colocación de un stent esofágico, drenaje y acceso enteral distal de alimentación. En todos los casos, después de la colocación del stent, se confirmó la oclusión de la PE con el stent dentro de las 24 a 48 horas, mediante un esofagograma o una TC de tórax.

•    FIGURA N° 1: Algoritmo de tratamiento para la perforación esofágica

Si la oclusión de la filtración era verificada en los pacientes no intubados, se comenzó con una dieta de líquidos claros y se avanzó a una dieta líquida completa, hasta la citación de control ambulatorio. Los pacientes fueron también enviados a su hogar con alimentos enterales de ciclado nocturno, para apoyo nutricional. Los pacientes concurrieron 4 semanas después de la colocación del stent para la remoción ambulatoria de mismo y la realización de un esofagograma de seguimiento.

Todos los pacientes fueron evaluados en búsqueda de síntomas de disfagia u otros desórdenes esofágicos, después de la remoción de su stent esofágico. Si la filtración no estaba ocluida con la colocación inicial del stent, se repitió la endoscopía y se reposicionó el stent. Los pacientes con colocación exitosa del stent fueron evaluados sobre una base diaria con radiografías de tórax, para detectar evidencias de migración del mismo.

Si ocurría la migración del stent, o la condición clínica se deterioraba, el paciente era reevaluado con un esofagograma más reposicionamiento endoscópico del stent esofágico. Ese algoritmo de manejo fue repetido hasta que la oclusión de la filtración fue confirmada y mantenida. Si la filtración ocurría en el extremo proximal del stent esofágico, se desplegó un stent adicional, creando un stent dentro de un stent, para asegurar la oclusión.

Resultados

Se revisaron 76 pacientes consecutivos con PE aguda tratados en el centro asistencial terciario en donde se desempeñan los autores. Cuarenta y nueve paciente fueron derivaciones de hospital a hospital y 27 pacientes se presentaron primariamente en el centro asistencial. Los datos demográficos de la población de pacientes se muestran en la Tabla 1.

La mediana y la media de las edades fueron 64 y 61, respectivamente (rango, 25 a 87 años; desvío estándar [DE] ± 16 años). Hubo 11 pacientes que tuvieron 80 o más años de edad y el 34% tenía más de 70 años. Hubo un predominio masculino, con 50 hombres y 26 mujeres dentro del grupo. Sesenta y cuatro pacientes fueron caucásicos, 9 fueron afroamericanos y 3 hispanos (Tabla 1).

La mayoría de las PE (n = 69) estuvieron localizadas en el esófago distal, dentro de aproximadamente 4 cm de la unión gastroesofágica. Las restantes PE estuvieron en el esófago medio torácico (n = 5) y en el esófago cervical (n = 2). El tamaño medio de la PE fue de 3,4 cm, yendo desde 1 cm hasta 11 cm (DE ± 1,67 cm).

•    TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes

Sesenta y ocho pacientes con PE (90%) presentaron extravasación no contenida del contraste oral dentro del mediastino, el espacio pleural o el peritoneo. Diez de esos pacientes (15%), tuvieron extravasación del contraste dentro del mediastino y del espacio pleural, con contaminación de la cavidad torácica. Ocho de ellos fueron el resultado de una instrumentación esofágica y 2 fueron perforaciones espontáneas (síndrome de Boerhaave). Cincuenta y ocho de 69 pacientes (85%), tuvieron extravasación dentro del mediastino distal posterior, con contaminación dentro de la cavidad peritoneal abdominal. Cincuenta y uno de esos pacientes tuvieron una perforación esofágica iatrogénica debida a instrumentación esofágica por distintas enfermedades del esófago. Los 7 pacientes restantes fueron el resultado de una PE espontánea después de una emesis agresiva. El 10% de los pacientes (8 de 76) se presentó con una PE contenida: 2 con filtración esofágica cervical, 2 torácicas y 2 esofágicas distales (Tabla 2)

•    TABLA 2:
Perforación esofágica por localización y etiología


 

Basado en el estado clínico de los pacientes, los mismos fueron admitidos en cuidados generales o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Veintisiete pacientes que no requirieron admisión en UCI, fueron capaces de comenzar con una dieta líquida oral inmediatamente después del estudio contrastado post colocación del stent. Cuarenta y nueve pacientes requirieron admisión en la UCI con una mediana y una media para su estadía de 3 y 10 días, respectivamente (rango 1 a 46 días).

La mediana y media globales de la estadía hospitalaria fueron 10 y 18 días, respectivamente, con un rango de 1 a 86 días. Veinticinco de esos pacientes (33%) tuvieron intubación prolongada (>7 días) complicada con neumonía y requirieron una traqueostomía (Tabla 3).

En ese grupo de pacientes, la mediana y la media de la estadía en la UCI fueron de 25 y 30 días, respectivamente. Esos pacientes tuvieron también una mediana y media global de la estadía hospitalaria más largas, de 34 y 38,5 días, respectivamente, y fueron egresados a un centro de rehabilitación. Los 51 pacientes restantes fueron enviados a su residencia.

•    TABLA 3: Datos postoperatorios

Veintiséis pacientes experimentaron migración del stent y requirieron reposicionamiento, dentro de la primera semana de la colocación. Diecinueve de los 26 pacientes con migración del stent tuvieron reposicionamiento del stent en 1 a 3 ocasiones, con una media y una mediana de ajustes del stent de 1,7 y 2, respectivamente. En los pacientes que tuvieron una internación hospitalaria prolongada, su stent esofágico fue cambiado cada 4 o 5 semanas después de la colocación inicial.

 

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