Su importancia | 29 DIC 14

Diagnóstico y tratamiento adecuados en pacientes con depresión bipolar

La depresión bipolar supone un desafío para los profesionales, en términos diagnósticos y terapéuticos. El diagnóstico adecuado requiere la consideración de características clínicas específicas.
Autor/a: Dres. Beyer JL, Ketter TA, McIntyre RS, Suppes T Current Psychiatry 12(10):1-8, Oct 2013

Introducción y objetivos

La depresión bipolar es una enfermedad difícil de diagnosticar y tratar. Las drogas disponibles para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar son escasas. Los agentes aprobados hasta el momento incluyen la combinación de olanzapina y fluoxetina, la quetiapina de liberación inmediata y la lurasidona.
En el presente estudio se evaluó la última información disponible sobre el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar con el objetivo de favorecer una estrategia terapéutica fundamentada.


Diagnóstico

De acuerdo con los criterios incluidos en la cuarta edición revisada y en la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, DSM-V), el diagnóstico del trastorno bipolar (TBP) tipo I requiere la presencia de al menos un episodio maníaco o mixto. En cambio, el TBP tipo II se diagnostica en presencia de episodios depresivos e hipomaníacos. No obstante, en la práctica clínica se observan diferentes síntomas según la fase de la enfermedad, lo cual complica el diagnóstico. El DSM-V incluye ciertos cambios destinados a mejorar la precisión diagnóstica, aunque hasta el momento se desconocen las consecuencias de su aplicación sobre el diagnóstico de los pacientes con depresión bipolar.

El diagnóstico del TBP tipo II es especialmente complicado. Esto se debe, en parte, a las dificultades para identificar los episodios hipomaníacos en forma retrospectiva. En la mayoría de los casos, los pacientes consultan durante los episodios depresivos. En cambio, muchos no experimentaron episodios hipomaníacos hasta el momento de la consulta o, si los experimentaron, no los identifican como patológicos.

El diagnóstico inadecuado de depresión bipolar tiene consecuencias graves, ya que la enfermedad se asocia con un nivel considerable de morbilidad y mortalidad en comparación con la depresión mayor, y el tratamiento de ambos cuadros es diferente. La depresión de inicio temprano, el antecedente de episodios depresivos múltiples, el antecedente familiar de trastorno bipolar y la depresión posparto son características que indican mayor probabilidad de depresión bipolar.


Tratamiento

Los pacientes con depresión bipolar deben recibir un tratamiento que permita alcanzar la remisión, prevenir las recurrencias y recuperar el funcionamiento sin provocar efectos adversos graves ni inducir una elevación exagerada del estado anímico. Debe tenerse en cuenta que las estrategias farmacológicas aplicadas en caso de depresión unipolar pueden no ser eficaces en pacientes con depresión bipolar. En la mayoría de los casos se requiere el tratamiento con al menos dos drogas, aunque la información sobre la combinación de fármacos es escasa. Las estrategias no farmacológicas pueden resultar beneficiosas como complemento del tratamiento farmacológico.

La farmacoterapia de los pacientes con depresión bipolar generalmente tiene lugar mediante la combinación de estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos atípicos y antidepresivos. Los antidepresivos deben administrarse en combinación con un agente antimaníaco con el fin de prevenir la manía o la inestabilidad del estado de ánimo. No obstante, la monoterapia antidepresiva es considerada por una cantidad significativa de profesionales en pacientes depresivos con factores de riesgo de bipolaridad.

La combinación de olanzapina y fluoxetina fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 2003 para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar aguda. La utilidad de dicho tratamiento pudo apreciarse en diferentes estudios ante la aplicación de la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS) y la evaluación del índice de respuesta y remisión. El tratamiento no se asoció con una incidencia elevada de manía. Entre sus efectos adversos se incluyen el aumento ponderal, la somnolencia, el aumento del apetito, las náuseas y la diarrea.

La quetiapina de liberación inmediata fue aprobada en 2006 por la FDA para el tratamiento de los pacientes con depresión bipolar tipo I o tipo II sobre la base de los resultados obtenidos en estudios controlados, como el Efficacy of Monotherapy Seroquel in BipOLar DEpressioN (EMBOLDEN). Tanto la administración de 600 mg/día como el empleo de 300 mg/día de quetiapina como monoterapia resultaron significativamente superiores en comparación con el placebo. Dicha superioridad se verificó ante la aplicación de la MADRS y al evaluar la respuesta y la remisión.

Los eventos adversos observados en los pacientes tratados con quetiapina fueron la xerostomía, la sedación, la somnolencia, los mareos y la constipación. Tanto la manía como la hipomanía fueron menos frecuentes ante la administración de quetiapina en comparación con el empleo de placebo.

La lurasidona fue aprobada por la FDA en junio de 2013 para la monoterapia y el tratamiento combinado con litio o valproato de los pacientes adultos con depresión bipolar tipo I, en coincidencia con los resultados de los estudios PRogram to EValuate the Antidepressant Impact of Lurasidone (PREVAIL). Según dichos resultados, la monoterapia con lurasidona en la depresión bipolar tipo I se asocia con un nivel superior de respuesta en comparación con el placebo. Además, brinda ventajas frente a la quetiapina y la combinación de olanzapina y fluoxetina en términos de respuesta al tratamiento. Los eventos adversos más frecuentes de la lurasidona incluyeron la acatisia y las náuseas, en tanto que no se observó un cambio significativo del peso corporal. Los beneficios de la lurasidona también se observaron en combinación con litio o valproato.

 

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