Catéteres venosos centrales

Introducción

El cateterismo venoso central se efectuó por primera vez en 1929 y desde entonces este acceso se convirtió en un pilar de la medicina moderna. A pesar de las ventajas de las vías venosas centrales para pacientes y médicos, más del 15% de los pacientes sufren alguna complicación relacionada con el catéter. Este artículo analiza los catéteres venosos centrales y las técnicas de inserción, así como la prevención y el tratamiento de las complicaciones.

¿Qué son los catéteres venosos centrales?

Un catéter venoso central es un catéter cuya punta se encuentra en el tercio proximal de la vena cava superior, la aurícula derecha o vena cava inferior. Los catéteres se pueden insertar a través de una vena periférica o central proximal, como la yugular interna, la subclavia o la femoral.

Indicaciones y contraindicaciones de los catéteres venosos centrales

Acceso a fármacos

• Infusión de fármacos irritantes (ej. quimioterapia)
• Alimentación parenteral total
• Mal acceso periférico
• Administración prolongada de medicamentos (ej. antibióticos)

Acceso a circuitos sanguíneos extracorpóreos

• Diálisis renal
• Recambio de plasma

Monitoreo o intervenciones

• Presión venosa central
• Saturación de oxígeno en sangre venosa central
• Presión de la arteria pulmonar
• Marcapaso transvenoso temporario
• Tomas repetidas de muestras de sangre

La mayoría de las contraindicaciones al cateterismo venoso central son relativas y dependen de la indicación para su inserción.

Tipos de catéteres venosos centrales

Hay cuatro tipos de catéteres venosos centrales:

• No tunelizados
• Tunelizados
• De inserción periférica
• Totalmente implantables.

Los catéteres no tunelizados permiten intervenciones como el control intravascular de la temperatura, el monitoreo continuo de la saturación de oxígeno en sangre venosa y la introducción de otros dispositivos intravasculares (como catéteres en la arteria pulmonar y cables de marcapaso).

El tipo de catéter se elige según la indicación para su inserción y el tiempo probable de su empleo.

Inserción de los catéteres venosos centrales

El catéter venoso central debe ser colocado por un profesional entrenado y con experiencia en la técnica, en un medio que facilite la asepsia y el acceso adecuado al paciente.

¿En qué lugar se debe insertar el catéter venoso central?

El lugar de la inserción depende de: la indicación para la inserción, el tiempo probable de su empleo, los sitios anteriores de inserción (donde las venas pueden estar trombosadas o estenosadas) y la presencia de contraindicaciones relativas.

Las técnicas de inserción dirigida por ecografía son la norma actualmente en el Reino Unido (RU). El lugar de la inserción y la indicación para la misma incidirán sobre las tasas de complicaciones infecciosas, mecánicas y trombóticas. Una revisión sistemática Cochrane llegó a la conclusión de que, en pacientes con cáncer y catéteres de empleo prolongado, el riesgo de complicaciones relacionadas con el catéter fue similar para las vías yugular interna y subclavia.

Para catéteres de empleo breve el riesgo de colonización del catéter (14,2% v 2,2%; riesgo relativo [RR] 6,43) y de complicaciones trombóticas (21,6% v1,9%;RR11,53) es mayor para la vía femoral que para la subclavia.

En cambio, un metanálisis no comprobó diferencia en el riesgo de complicaciones infecciosas entre la yugular interna, la subclavia y la femoral.

La yugular interna se prefiere para el acceso de corto plazo debido a la mayor facilidad de obtener estudios por imágenes que en la subclavia. Las recomendaciones recientes de Recent Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), indican, en orden de preferencia, las venas yugular interna derecha, la femoral, la yugular interna izquierda y la subclavia para la inserción de un catéter de diálisis de corto plazo.

Técnica de inserción en la vena yugular interna

Preparación de la piel.

La piel se prepara con una solución de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%. La acción inmediata del alcohol se combinaría con el efecto más persistente de la clorhexidina para producir una antisepsia óptima.

Orientación por ecografía.

Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) aconsejan emplear la orientación por ecografía en adultos y niños. Un metanálisis indica que esta técnica disminuye los fracasos y las complicaciones. Los estudios por imágenes en tiempo real del pasaje de la aguja al interior del vaso se pueden efectuar fuera de plano (vaso tomado en el plano transverso) o en plano (vaso tomado en el plano longitudinal). La combinación de ambas técnicas puede ser óptima. Aunque la ecografía de las venas yugular interna y femoral es mucho más fácil que la de la subclavia (que es tapada por la clavícula), el cateterismo de la vena subclavia guiado por ecografía es posible con un abordaje levemente más lateral.

Ubicación óptima de la punta del catéter venoso central

La colocación incorrecta de la punta del catéter aumenta las complicaciones mecánicas y trombóticas, pero su ubicación ideal depende de las indicaciones para el cateterismo y el lugar de la inserción. No hay una posición ideal para todos los pacientes. Los pacientes con cáncer tienen alto riesgo de sufrir trombosis.

Para reducir las tasas de trombosis relacionadas con los catéteres de empleo prolongado en estos pacientes, la punta del catéter se debe colocar en la unión de la vena cava superior y la aurícula derecha, que está debajo de la reflexión pericárdica y más baja que lo recomendado para otros pacientes.

En otros pacientes, se sugiere que la punta debe estar paralela a la pared de una gran vena central fuera de la reflexión pericárdica. Esto disminuye el riesgo de perforación y de taponamiento cardíaco si se produce una perforación. Cuando se la ve en la radiografía de tórax, la punta del catéter debe estar sobre el nivel de la carina, lo que asegura su colocación sobre el saco pericárdico. La colocación alta de la punta del catéter en la vena cava superior aumenta el riesgo de trombosis.

Varias técnicas pueden ayudar a colocar correctamente la punta durante la inserción. Para los catéteres de corto plazo la profundidad de la inserción se puede estimar por las medidas tomadas antes o durante la inserción o derivadas de fórmulas; se pueden emplear asimismo técnicas invasivas, como el electrocardiograma de la aurícula derecha y el ecocardiograma transesofágico. Los catéteres de empleo prolongado a menudo se insertan con orientación radiográfica.

Complicaciones del cateterismo venoso central

Complicaciones infecciosas

La media de la tasa de septicemia debida a un catéter venoso documentada en un gran estudio de 215 unidades de cuidados intensivos (UCI) del RU fue del 2,0 por 1000 días de catéter venoso central. En un estudio del RU sobre infecciones asociadas con la atención médica y el empleo de antibióticos (ATB), el 40% de las septicemias se relacionó con un catéter venoso central.

Los signos clínicos NO son fiables.

Signos clínicos de infección de la vía.

Los signos clínicos no son fiables.

La fiebre es el signo más sensible, pero es inespecífico.

El hallazgo de inflamación o pus en el lugar de salida del catéter es más específico, pero menos sensible.

Se debe considerar el diagnóstico de septicemia debida a un catéter venoso en pacientes con signos de infección generalizada en ausencia de cualquier otra fuente identificable o en los que aparecen signos de infección generalizada tras irrigar la vía.

Es necesario mantener un alto índice de sospecha cuando los hemocultivos son positivos para gérmenes asociados con infección del catéter venoso central: Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativos o cándida sin otra origen evidente de la bacteriemia.

Causas frecuentes de infección o la colonización del catéter venoso central.

La colonización se produce en la superficie endoluminal o extraluminal de la vía.

La colonización extraluminal se produce precozmente después de la inserción del catéter - gérmenes de la piel colonizan la vía durante su inserción o migran a lo largo del catéter.

La contaminación endoluminal es más tardía y es causada por la manipulación del conector del catéter durante las intervenciones o más raramente por contaminación del líquido infundido.

Los microrganismos que causan colonización e infección del catéter son en general estafilococos coagulasa negativos (en especial S epidermidis), enterococos, S aureus y cándidas.

Para determinar los criterios para la septicemia relacionada con el catéter es preciso efectuar pruebas microbiológicas o extraer la vía, lo que a veces no es posible.

La impregnación del catéter con ATB o antisépticos ¿Disminuye la tasa de septicemia?

Impregnar la superficie del catéter con antisépticos o ATB (como la clorhexidina y la sulfadiazina de plata), disminuye la posibilidad de septicemia. Una revisión Cochrane sobre la eficacia de este enfoque para reducir la septicemia debida a un catéter venoso en adultos incluyó 56 estudios y 16512 catéteres con 11 tipos diferentes de impregnación. La impregnación del catéter disminuyó el riesgo de septicemia relacionada con éste y de colonización del mismo. La tasa de sepsis o de mortalidad por todas las causas no se redujo. Las ventajas de la impregnación fueron mayores en la UCI. Se recomienda que las vías impregnadas se empleen sólo en pacientes que deberán tener el catéter durante más de cinco días y en unidades donde la tasa de septicemia debida al catéter sigue siendo alta.

¿El riesgo de infección aumenta con los catéteres de varias luces?