Erosiones después del bandeo gástrico ajustable laparoscópico

Introducción

El bandeo gástrico ajustable laparoscópico (BGAL) forma en la actualidad la mayor parte de las prácticas quirúrgicas bariátricas alrededor del mundo [1], haciendo importante que comprendamos el manejo óptimo de sus complicaciones. La erosión por la banda dentro del lumen gástrico es un problema serio y poco frecuente después del BGAL.

Una revisión sistemática reciente de la literatura sobre erosión después de un BGAL [2], identificó 25 estudios relevantes y reportó un total de 231 erosiones en 15.775 pacientes, brindando una incidencia global de 1,46%. La revisión resaltó una variación amplia de la incidencia, desde el 0,24 % [3,4] al 33% [5]. Se mencionan varios abordajes diferentes para el manejo de ese problema, pero la revisión no fue capaz de identificar un patrón óptimo de manejo.

En esta serie, los autores reportan una incidencia alta de erosión en su experiencia temprana y señalan una reducción marcada en tiempos más recientes. No obstante, el problema no ha desaparecido del todo. Por lo tanto, el cirujano bariátrico que realiza un BGAL puede esperar ser confrontado con ese problema ocasionalmente y necesita conocer como diagnosticar las erosiones, como determinar una vía adecuada de manejo y cuál es el resultado esperado para el paciente. En este estudio, los autores apuntan a definir la prevalencia, el rango de presentaciones clínicas, los abordajes al tratamiento y los resultados de esos abordajes.

Métodos

Todos los pacientes tratados en el Centre for Bariatric Surgery (Melbourne, Australia), entre septiembre de 1994 y enero de 2010, por 2 cirujanos (P.O.B y W.B) fueron incluidos en este estudio. Los datos de todos los pacientes fueron ingresados prospectivamente en una base de datos electrónica de cirugía bariátrica (Lap-Base, www.lapbase.com), que recoge datos demográficos, antropométricos, operatorios y detalles de seguimiento clínico de todos los pacientes sometidos a cirugía para pérdida de peso. La base de datos se utilizó para identificar a los pacientes que habían tenido una erosión de su BGAL durante el período en estudio y para obtener información clínica para el análisis. Se obtuvo la aprobación ética para realizar el estudio por parte del Avenue Hospital Ethics Committee (Trail 128; Ramsay Healthcare, Australia).

Se calculó el tiempo transcurrido desde los primeros síntomas hasta la fecha de la cirugía de revisión. Los detalles operatorios y las complicaciones perioperatorias también fueron registrados.

El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa PASW estadísticas 18 (IBM, NY). Los datos normales se presentan como media ± desvío estándar (DE). Los datos no paramétricos se expresan como mediana (rango). Los datos normales fueron comparados con la prueba t de Student y la de 2; los no paramétricos con la prueba U de Mann-Whitney. Una P < 0,05 fue considerada significativa.

Resultados

Características de los pacientes
En total, 2.986 pacientes fueron identificados como teniendo una cirugía de BGAL en el período de tiempo del estudio (P.O.B = 2.342; W.B = 645). La tasa de seguimiento de esa cohorte, definida como una visita al consultorio dentro de los 24 meses del final del período de estudio, fue del 81,4%.

Se identificaron 100 erosiones en 85 pacientes (2,85%) Las características de las cohortes con y sin erosiones son delineadas en la Tabla 1. La mayoría de los pacientes que experimentaron erosión (71 pacientes; 83,5%) tuvieron sólo 1 erosión, 13 pacientes tuvieron 2 erosiones y 1 paciente tuvo 3 erosiones.

• TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes que sufrieron una erosión (n = 85), comparados con la cohorte de fondo que no tuvo perforación (n = 2.901)

La mediana del tiempo desde la inserción original hasta la cirugía para la primera erosión fue de 33 meses (rango: 11-170 meses). Con la re-erosión, la mediana de tiempo fue de 31 meses (rango: 1-124 meses) después de la primera reinserción. En el paciente con 3 erosiones, el tiempo desde la segunda reinserción hasta la tercera erosión fue de 36 meses.

El peso medio de comienzo de los pacientes que sufrieron erosiones fue de 123,9 ± 22,9 kg. La edad media de la primera cirugía fue 41,1 ± 9,9 años (rango: 21-61 años). La edad y nivel de obesidad no fueron diferentes de los del grupo de fondo de pacientes con BGAL que no tuvieron erosión; no obstante, los hombres estuvieron sobre-representados en el grupo con erosiones (Tabla 1).

La tasa de erosión declinó sustancialmente durante el período en estudio, La tasa de erosión durante los primeros 500 pacientes fue del 9,4% (tiempo medio hasta la erosión: 35 meses), en los segundos 500 pacientes fue del 2,8% (tiempo medio hasta la erosión: 73 meses) y en todos los 3 pacientes, excepto 1 del grupo final de 500 pacientes fue del 1,6% (tiempo  medio hasta la erosión: 36, 26 y 16 meses, respectivamente).

Todos los pacientes tuvieron colocada una Lap-Band (Allergan, CA). La proporción de bandas de 10 cm fue más alta en el grupo con erosión cuando se lo comparó con el grupo de fondo (Tabla 2).

• TABLA 2: Tipo inicial de banda, método de colocación y tasa de erosión

El método de colocación de la banda de los autores cambió durante el período en estudio desde perigástrico al abordaje por la pars flaccida [6]. Hubo 931 BGAL colocados con el abordaje perigástrico y la tasa de erosión de ese grupo fue del 6,8%. El abordaje por la pars flaccida fue usado en 2.055 pacientes y la tasa de erosión en esa cohorte fue significativamente más baja, del 1,1% (P < 0,001; chi-cuadrado) (Tabla 2). El tiempo medio hasta la erosión en el grupo perigástico fue de 43 meses (rango: 12-170 meses). El tiempo medio hasta la erosión en el grupo pars flaccida fue significativamente más breve, 20 meses (rango: 11-51 meses) (P = 0,004; U Mann-Whitney).

Características presentes y diagnóstico
Las principales características presentes en el grupo con erosión se muestran en la Tabla 3. No fue posible discernir los síntomas que presentaron 8 pacientes; por lo tanto, los datos están basados en 77 pacientes. Las características concurrentes se presentaron en 31 pacientes, por lo que la suma total de síntomas presentes reportados en la Tabla 3 excede el 100%. La presentación clínica de los síntomas ocurrió en un período medio de  4,5 ± 3,7 meses antes del diagnóstico. La presentación más común relacionada fue la pérdida de saciedad, con los pacientes quejándose de hambre y recuperación de peso.

• TABLA 3: Presentación clínica de la erosión por BGAL en 77 pacientes

Hubo muy pocas presentaciones agudas, sin riesgo de vida, en el grupo. Sin embargo, un paciente se presentó en otro hospital con evidencia de peritonitis y en la laparotomía se removió la banda; se le informó que una erosión había causado la peritonitis. En la recolocación laparoscópica de la banda, 8 meses después, no se pudieron identificar hallazgos que apoyaran la existencia de la erosión previa.

El diagnóstico fue confirmado por endoscopía en todos los pacientes tratados por el grupo de los autores de este trabajo (Fig. 1). La radiografía con ingesta de bario sugirió, en ocasiones, el diagnóstico, pero nunca fue usada como la investigación definitiva.

• FIGURA 1: Erosión del BGAL: visión endoscópica, apariencia de la banda explantada. (A) una gran erosión con el punto principal a nivel del bucle. (B) Erosión, con el punto principal a nivel de la cara lateral de la banda. (C) Banda VanGuard (VG) explantada con tinción cerca del bucle, sugiriendo que ese componente fue intraluminal

Manejo quirúrgico
El abordaje de los autores al BGAL erosionado ha evolucionado significativamente durante el tiempo de este estudio (Tabla 4). En la fase 1, la banda fue removida por laparotomía y el estómago reparado, sin recolocación planificada de la banda. De los 15 pacientes que fueron tratados de esa manera, 2 fueron convertidos subsecuentemente a otro procedimiento bariátrico (derivación biliopancreática).

• TABLA 4: Tratamiento inicial de las erosiones en 85 pacientes

En la fase 2, la banda fue removida, la pared gástrica reparada y el cuadrante superior izquierdo irrigado copiosamente. Una banda y un puerto nuevos fueron reinsertados en la misma operación, siempre que se cumplieran los siguientes criterios:

1) Si la nueva banda podía ser colocada a lo largo de un trayecto separado de la línea de sutura del cierre de la erosión inicial.

2) Si el cierre del sitio de remoción de la banda era juzgado seguro y no había presente sepsis abdominal.

Un total de 25 pacientes fueron tratados de esa manera. Se notaron re-erosiones subsiguientes en 10 (40%) de esos pacientes, siendo responsables de la mayoría de las re-erosiones de esta serie. La duración media hasta la re-erosión para ese grupo fue de 44,9 ± 32,0 meses.

Con la aparición de la re-erosión en esos pacientes, se comenzó la fase 3 en la que la banda fue removida y el estómago reparado. Se planificó la colocación de una nueva banda a los 3 o más meses después de la remoción. Hubo 43 pacientes tratados de esa manera. Las erosiones subsiguientes se presentaron en 4 pacientes (9,3%) a una media de 31,2 ± 4 meses.

La diferencia en la tasa de re-erosión subsecuente entre aquellos tratados con recolocación primaria y alejada, fue estadísticamente significativa (P < 0,0001; U Mann-Whitney).

Complicaciones postoperatorias
La mayoría de los pacientes no experimentó una complicación significativa después de la cirugía de revisión. La complicación más común fue una infección menor de la herida (11%). Las complicaciones se resumen en la Tabla 5.