Diagnóstico y tratamiento | 10 MAY 13

Diverticulitis: revisión a partir de un caso clínico

Conceptos acordes con las recomendaciones de la American Society of Colon and Rectal Surgeons.
Autor/a: Dr. Danny O. Jacobs. Fuente: Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Referencias
Desarrollo

Presentación de un caso

Un hombre de 45 años, hasta ese momento sano, consulta por dolor intenso en la fosa ilíaca izquierda, que comenzó 35 horas antes. Ya antes había notado malestar leve y periódico en esta región pero no solicito tratamiento médico. También presentaba náuseas, anorexia y vómitos, que los relacionaba con las comidas. En el examen físico estaba febril (38,5ºC) y taquicárdico (110/min). Dolor a la palpación en la fosa ilíaca izquierda, sin signos peritoneales. ¿Cómo manejar este caso?

El problema clínico

La enfermedad diverticular del colon es rara en los países en desarrollo pero es común en los países occidentales y las sociedades industrializadas, generando unas 130.000 internaciones anuales en Estados Unidos.

La prevalencia de diverticulosis es similar en hombres y mujeres y aumenta con la edad, llegando al 10% en los adultos menores de 40 años y al 50 a 70% en los de 80 años o más; el 80% de los pacientes que sufren diverticulitis tienen 50 años o más.

En más del 90% de los pacientes, la enfermedad afecta al colon sigmoides y descendente (el sitio donde más comúnmente se hallan los divertículos). En esta revisión, el autor se ocupa de la diverticulitis de esa porción del colon.

Los términos “diverticulosis” y “enfermedad diverticular” se utilizan para describir la presencia de divertículos no inflamados. La enfermedad diverticular del colon también es una causa relativamente común de sangrado gastrointestinal agudo bajo y es el diagnóstico del 23% de los pacientes que se presentan con síntomas agudos. El término “diverticulitis” indica la inflamación de un divertículo, la cual suele ir acompañada por una perforación macro o microscópica.

Mientras que la causa de la enfermedad diverticular del colon no ha sido establecida en forma concluyente, los estudios epidemiológicos han demostrado su asociación con la dieta escasa en fibras y un contenido elevado de hidratos de carbono. La escasa ingesta de fibras hace que el volumen de las heces sea menor y retengan menos agua, pudiendo alterar la velocidad del tránsito gastrointestinal; esos factores pueden aumentar la presión intracolónica y alterar el contenido colónico. Otros factores que se han asociado con un riesgo mayor de enfermedad diverticular son la inactividad física, la constipación, la obesidad, el cigarrillo y el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides.

En los pacientes con diverticulosis se han registrado presiones intracolónicas aumentadas. En respuesta al aumento de la presión intraluminal se pueden formar seudodivertículos colónicos, consistentes en evaginaciones formadas solo por mucosa y submucosa que pueden protruir en las zonas potencialmente más débiles, como son los sitios de la pared intestinal donde entran los vasos.

La patogénesis de la diverticulitis no se conoce bien. Sin embargo, dice el autor, la estasis o la obstrucción en la estrechez del cuello del seudodivertículo puede facilitar el sobrecrecimiento bacteriano y la isquemia del tejido local, hallazgos éstos similares a los descritos en la apendicitis. Los patógenos más comúnmente aislados son los anaerobios (especies bacteroides, peptostreptococcus, clostridium y fusobacterium).

En los cultivos también se aislan aerobios gram negativos, en especial Escherichia coli y  bacterias gram positivas facultativas, como los estreptococos. La diverticulitis “complicada” aparece cuando existe un absceso o un flemón, fístula, enfermedad estructural, obstrucción intestinal o peritonitis.

La peritonitis generalizada puede estar causada por la ruptura de un absceso peridiverticular o por la ruptura libre de un divertículo no inflamado. Solo 1 a 2% de los pacientes que presentan un cuadro agudo sufre perforación libre. La obstrucción colónica de alto grado, aunque relativamente infrecuente, puede provenir de un absceso, edema o, estrechez, luego de ataques recurrentes de diverticulitis. Con cierta frecuencia puede observarse la obstrucción del intestino delgado, en especial en presencia de abscesos peridiverticulares grandes.

Las consecuencias de la diverticulitis pueden ser más graves en los pacientes inmunocomprometidos, incluyendo los trasplantados, los infectados con el virus de la inmunodeficiencia adquirida o los que reciben corticosteroides. Estos pacientes pueden presentar los signos y síntomas típicos, y son más propensos a la perforación libre, tienen menos posibilidad de responder al manejo conservador y mayor riesgo postoperatorio de complicaciones y muerte que los pacientes inmunocompetentes.

Diagnóstico y evaluación

Las manifestaciones clínicas de la diverticulitis colónica aguda varían con la extensión de la enfermedad. En los casos clásicos, los pacientes relatan constipación importante y dolor abdominal, localizado en la fosa ilíaca izquierda. Tienen sensación de plenitud perirrectal o “efecto de masa.” La prueba del guayaco en las heces puede ser levemente positiva. Es común la fiebre de pocos grados, como así la leucocitosis. 

Se debe hacer el diagnóstico diferencial del dolor abdominal bajo ya que la diverticulitis sigmoidea puede simular la apendicits aguda cuando el colon es redundante o tiene una configuración tal que la parte inflamada está ubicada en la región suprapúbica de la fosa ilíaca derecha.

La enfermedad intestinal inflamatoria (en especial la enfermedad de Crohn), la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo tubario, la cistitis, el cáncer avanzado de colon y la colitis infecciosa también pueden tener presentaciones similares a la de la diverticulitis.

Los pacientes con perforación libre tienen irritación peritoneal, incluyendo dolor abdominal intenso, de comienzo súbito, con irradiación a todo el abdomen, con defensa y rigidez involuntaria. La peritonitis es una indicación de exploración quirúrgica de emergencia.

Estadificación

Para estadificar la gravedad de la diverticulitis los más utilizados son los criterios de Hinchey, aunque este sistema de clasificación no tiene en cuenta los efectos de las enfermedades coexistentes sobre la gravedad de la enfermedad o su evolución. El riesgo de muerte es inferior al 5% para la mayoría de los pacientes con diverticulitis grado 1 o 2, aproximadamente del 13% en el estadio 3,  y 43% en el estadio 4. 

Imágenes y endoscopia

La tomografía computarizada (TC) es el método recomendado para el examen radiológico inicial. Posee una sensibilidad diagnóstica elevada (93 a 97%) y una especificidad que se aproxima al 100%, lo cual permite establecer la extensión de la enfermedad. En algunos casos, cuando es difícil distinguir entre diverticulitis y carcinoma, pueden ser útiles los estudios con contraste del colon descendente y el recto, utilizando material de contraste soluble en agua.

La presencia de divertículos, inflamación de la grasa pericólica o de otros tejidos, el engrosamiento de la pared intestinal de más de 4 mm o un absceso peridiverticular son signos muy sugestivos de diverticulitis. La TC también puede revelar otras enfermedades que también provocan dolor abdominal bajo, como la apendicitis, el absceso tubario-ovárico o, la enfermedad de Crohn.

La colonoscopia y la sigmoidoscopia deben evitarse cuando se sospecha diverticulitis aguda, por el riesgo de perforación o de otra exacerbación de la enfermedad. Los especialistas prefieren realizar estos exámenes cuando el proceso agudo ya se ha resuelto, comúnmente luego de unas 6 semanas, para descartar otras enfermedades, como el cáncer y la enfermedad intestinal inflamatoria.

Internación hospitalaria

La decisión de internar al paciente con diverticulitis depende de su estado clínico. En la mayoría de los pacientes (por ej., inmunocompetentes con un ataque leve, que toleran la alimentación oral) se puede hacer tratamiento ambulatorio. Éste consiste en 7 a 10 días de antibióticos de amplio espectro por vía oral, teniendo en cuenta la cobertura de los microorganismos anaerobios.

La combinación de ciprofloxacina y metronidazol es la más usada, pero existen otros regímenes que también son efectivos. Se recomienda una dieta líquida con pocos residuos, aunque este tratamiento no ha sido suficientemente estudiado.

La hospitalización está indicada en los pacientes que no pueden alimentarse por vía oral o que presentan dolor intenso con indicación de analgesia narcótica, después de no haber respondido al tratamiento ambulatorio o si se ha desarrollado una diverticulitis. El paciente debe permanecer en ayunas. Si hay evidencia de obstrucción o íleo, se colocará una sonda nasogástrica y se agregarán antibióticos intravenosos de amplio espectro.

Si el dolor, la fiebre y la leucocitosis no mejoran en 2 a 3 días, o si el examen físico seriado revela la aparición de signos nuevos o evidencia de empeoramiento, es conveniente repetir la TC y es posible que haya que hacer una intervención percutánea o quirúrgica. La consulta con el cirujano está indicada cuando el paciente no responde al manejo médico o presenta ataques repetidos; cuando hay un absceso o una fístula, obstrucción o perforación libre o, cuando hay dudas diagnósticas.

Algunos regimenes usados comúnmente para el tratamiento de la diverticulitis

Fármaco

Regímenes orales para pacientes ambulatorios

Metronidazol y una quinolona

Metronidazol y trimetoprima–sulfametoxazol

Amoxicilina–clavulanato

Regímenes intravenosos para pacientes internados

Metronidazol y una quinolona

Metronidazol y una cefalosporina de 3ª generación

Beta- lactámico con un inhibidor de la beta-lactamasa

Dosis

Metronidazol — 500 mg c/6-8 horas
Quinolona (por ej., ciprofloxacina  500–750 mg/12 hr†

Metronidazol — 500 mg c/6-8 horas
Trimetoprima–sulfametoxazol,  160 mg trimetoprima y 800 mg sulfametoxazol/12 horas†

Amoxicilina–clavulanato, 875 mg/12 horas†

Metronidazol — 500 mg c/6-8 horasQuinolona (por ej., ciprofloxacina  420 mg/12 horas†

Metronidazol — 500 mg c/6-8 horas
Cefalosporina de 3ª generación (por ej., ceftriaxona, 1-2 g/24 horas

Beta-lactámico con un inhibidor de la beta-lactamasa (por ej., ampicilina –sulbactam 3 g/6 horas.

 

 

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