Documento de consenso español | 06 MAY 13

Mejorar la supervivencia de la parada cardiaca intrahospitalaria

Un problema social y sanitario muy relevante.
Autor/a: Dr. Juan B. López Messa REMI 2013; 13 (5): A167

1. Introducción

La parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) es un problema social y sanitario muy relevante, que desde hace unos años ha recibido el interés de la comunidad científica internacional [1].

En nuestro ámbito en el año 2005, Perales y col. [2] publicaron unas recomendaciones sobre cómo actuar ante este problema. Establecieron una serie de recomendaciones como la creación de comités interdisciplinarios de RCP, el entrenamiento periódico del personal en técnicas de resucitación, el establecimiento de medidas para realizar una resucitación temprana con la implantación de programas de desfibrilación precoz en los centros sanitarios, la implicación del personal de enfermería y los equipos médicos de guardia en una política activa de prevención, la minimización de riesgos durante la hospitalización y los traslados mediante el establecimiento de unos adecuados sistemas de alarma, el establecimiento de una política de indicaciones o no indicaciones de inicio de la resucitación y la normalización de documentos para registrar los datos de las paradas cardíacas, que pudiesen analizarse de forma periódica para identificar aquellos aspectos en los que se pudiese mejorar.

Por otro lado, se han desarrollado en España experiencias muy interesantes de planes hospitalarios de resucitación cardiopulmonar, con resultados evidentes en cuanto a reducción del número de paradas cardiacas, así como de la mortalidad al alta hospitalaria de los pacientes que hubieran sufrido un evento de estas características [3-5]. También recomendaciones sobre la aproximación ética a la resucitación y la adecuación de las "órdenes de no iniciar la resucitación" (ONIR) [6].

El documento que a continuación se resume, resulta de un gran interés científico pues aúna diversos aspectos considerados de forma independiente en anteriores citas de la literatura científica. En el mismo se desarrollan aspectos relativos a la incidencia y los resultados que aparecen en la literatura, a las prácticas más adecuadas tanto en el proceso de prevención como de la respuesta, en la actuación en caso de conseguir la recuperación de la circulación, y fundamentalmente en el llamamiento a un cambio en la cultura de las organizaciones sanitarias y a una unificación en la recogida de los datos de este proceso para poder realizar iniciativas de mejora de la calidad basadas en procesos de evaluación comparativa.

A pesar de tener una incidencia similar, la parada cardíaca extrahospitalaria (PCEH) es un proceso más familiar para la comunidad médica. Sin embargo, en estos momentos en que se presta gran importancia a la seguridad de los pacientes y a la calidad asistencial no son aceptables las faltas de conocimiento y de organización ante la PCIH [7].

A diferencia de la PCEH, la mayoría de las paradas cardíacas en el hospital resultan de condiciones patológicas preexistentes y no son debidas habitualmente a una arritmia cardíaca de aparición súbita. La insuficiencia respiratoria progresiva y el shock son los precipitantes más comunes, lo que debería ser tenido en cuenta para desarrollar los protocolos de respuesta hospitalarios [8].

Los ritmos más frecuentes en la PCIH, son la asistolia o la actividad eléctrica sin pulso en más del 70% de los casos, a diferencia de los casos en el ámbito extrahospitalario, en los que con mayor frecuencia aparecen como ritmos iniciales son los ritmos desfibrilables [8].

También a diferencia de la PCEH, en que la supervivencia está ligada al tiempo transcurrido entre el momento en que se desarrolló el evento y el inicio de la resucitación cardiopulmonar por testigos o la desfibrilación, la supervivencia de la PCIH se relaciona fundamentalmente al ritmo cardiaco, siendo mayor cuando éste es un ritmo desfibrilable.

La edad de los casos de PCIH es claramente superior a la de los pacientes con PCEH. Finalmente, no existen estadísticas uniformes relativas a la supervivencia, pues oscilan entre el 15 y el 21% en el entorno norteamericano, pero que llegan al 35% en el en el entorno de los países nórdicos, probablemente por la clara aplicación de directivas de ONIR [8].

Clásicamente se ha considerado que la incidencia de la PCIH oscilaría entre uno y cinco casos por 1.000 ingresos y año. El reciente estudio de Merchant y col. [9] publicado en el año 2011 y basado en el registro “Get with the Guidelines-Resuscitation Registry” (in hospital cardiac arrest), señaló que la media de PCIH tratadas en pacientes adultos fue de 0,92 por cada 1.000 días de estancia.

Ello les llevó a concluir que en Estados Unidos se producirían aproximadamente 200.000 casos al año. Si extrapolamos esto a nuestro medio en España, y tomando los datos del CMBD del año 2011 de la base de datos de altas hospitalarias del Ministerio de Sanidad [10], encontramos que se produjeron 3.640.064 altas, con una estancia media de 7,03 días.

Aplicando los datos del referido estudio se habrían producido en España 23.542 PCIH tratadas, lo que supone un número de gran relevancia y que se aproximaría en cifras a lo estimado que se produce en el ámbito extrahospitalario.

La formación del personal sanitario que desarrolla su labor en áreas hospitalarias no críticas, se ha demostrado que reduce el número de paradas cardiacas, al mejorar el conocimiento de las situaciones que pueden desembocar en dicho proceso y de la pronta activación de los equipos de respuesta que atiendan a los pacientes potencialmente susceptibles de sufrirlas.

La realización de un curso de soporte vital inmediato, siguiendo el modelo recomendado por el ERC en las guías del 2010 [11, 12] y actualmente puesto en marcha en España por entidades del Consejo Español de RCP, demostró una reducción en el número de paradas cardiacas, así como un incremento en el número de avisos a los equipos de emergencia interna ante pacientes en riesgo, cuando fue realizado por gran parte del personal sanitario de un hospital londinense [13]. Todo esto evidencia que la formación del personal sanitario es el primer eslabón de lo que se considera la cadena de prevención de la parada cardiaca intrahospitalaria [14].

Finalmente, las medidas a aplicar en caso de una PCIH, en lo referente a la realización de una RCP de calidad y unos adecuados cuidados postparada, no deben diferenciarse lo más mínimo de lo referido y ampliamente reseñado en la PCEH.

2. Resumen del documento de recomendaciones

El objetivo de este documento es desarrollar unas recomendaciones de consenso con el objetivo de medir y optimizar los resultados de la PCIH.

Se considera que la PCIH no ha recibido el mismo nivel de atención en lo referente a investigación y organización del desempeño que la PCEH. Existen todavía muchas áreas de mejora a nivel científico y de políticas institucionales de actuación, así como importantes diferencias entre hospitales, regiones e incluso países, en cómo la PCIH es definida y contabilizada así como en la información que se aporta periódicamente sobre su incidencia. Existen también grandes diferencias en los requerimientos de acreditación y valoración del funcionamiento de la respuesta ante este proceso en los hospitales

El documento se divide en cuatro secciones, intentando proporcionar unas recomendaciones de consenso basadas en la evidencia científica, algunas de ellas extrapolando el conocimiento en la PCEH:

1-Epidemiología, considerando incidencia y resultados.

2-Prácticas más adecuadas, considerando infraestructura institucional, protocolos de actuación clínica y proceso de cuidados en cada intervalo de tiempo (preparada, intraparada y postparada).

3-Llamamiento a una cultura de cambio y a una estandarización de la información recogida orientado hacia una adecuada evaluación comparativa (benchmarking).

4-Recomendaciones.

El documento intenta proporcionar tanto al personal sanitario como a los líderes científicos, administradores, reguladores y políticos sanitarios una visión general de este problema, aportando aspectos fundamentales sobre la recogida adecuada de la información, la planificación y el desarrollo de las mejores prácticas.

2.1. Epidemiología

No disponer de una base de datos comparativa, compuesta de definiciones uniformes de variables y datos entre distintos hospitales, es un desafío para intentar identificar las intervenciones que son más efectivas y seguras. En la mayoría de las instituciones el registro de los casos de PCIH no se realiza adecuadamente o incluso no se realiza.

La incidencia del PCIH no es exactamente una medida de esta enfermedad. Es una medida de la respuesta institucional y del sistema de cuidados en la prevención de la misma. Mientras la PCEH en cuanto a sus resultados puede ser una medida más refinada de la preparación y efectividad de las organizaciones, esto podría aplicarse a la PCIH.

La Joint Commission requiere unos estándares comunes de cuidados de los pacientes ingresados en diversas áreas del hospital, señalando las distintas variaciones que dentro de la respuesta de las organizaciones hospitalarias dependerán de áreas diferenciadas concretas.

Debe establecerse una estrategia para asegurar una monitorización exhaustiva y una información institucional adecuada de los resultados de las PCIH en pacientes, empleados y visitantes de todas sus áreas, incluidos el servicio de urgencias, las áreas diagnósticas, quirúrgicas, de larga estancia e incluso administrativas.

Existen variaciones institucionales importantes en la implementación de las órdenes de no iniciar resucitación (ONIR) antes o después de una PCIH. Así mismo, los pacientes con ONIR deben ser registrados y contabilizados a la hora de establecer la incidencia y la supervivencia.

El porcentaje de supervivencia de una institución se puede ver afectado si en gran número de casos después de una PCIH los pacientes se declaran con ONIR. La estimación de un registro de 207 hospitales concluyó que un 63% de los pacientes con PCIH que recuperaban la circulación espontánea, podrían ser declarados como ONIR. Un estudio mostró un incremento del 15% en la supervivencia al alta cuando los pacientes fueron adecuadamente considerados como con ONIR tras un intento inicial de resucitación. Esto sugiere que los porcentajes de ONIR pueden tener un efecto significativo en los porcentajes de supervivencia que se comuniquen y deben establecerse unos métodos estandarizados de recuento de estas órdenes antes y después de que se implementen acciones frente al PCIH.

Estimaciones de incidencia publicadas

Existen grandes variaciones en los porcentajes de PCIH publicados, oscilando entre 3,8 y 13,1 por 1.000 ingresos hospitalarios. Se han referido incidencias de 3,66 por 1.000 ingresos en áreas fuera de cuidados intensivos y de 1,14 por 1.000 ingresos en áreas pediátricas. En un estudio del año 2011, se calcula, según datos extrapolados, que se producirían cada año en USA entre 200.000 y 300.000 PCIH en adultos y entre 6.000 y 7.000 en edad pediátrica, con una media de 0,92 casos por 1.000 estancias hospitalarias y año.

Recomendaciones sobre la definición de incidencia

La incidencia del PCIH en pacientes ingresados en el hospital se debe calcular por el cociente entre el número total de pacientes que reciben RCP, esto es compresiones torácicas, desfibrilación o ambas, y el número de pacientes admitido en el hospital.

Los pacientes ingresados en cuidados intensivos, otras áreas críticas, unidades de reanimación post-anestésica o en los propios quirófanos, deben también ser considerados en el denominador de la referida fracción, y el número de pacientes que experimentan un PCIH en estas áreas ser también considerados en el numerador. Todos los pacientes con ONIR deben ser excluidos.

En general esto último a menudo no es considerado. En ocasiones se aprecia que existe ONIR una vez iniciadas las maniobras de resucitación, procediéndose a la retirada de las mismas, estos pacientes no deberían ser considerados PCIH ni valorados en cuanto a resultados.

La incidencia de PCIH en los servicios de urgencias debe tener en cuenta todos los pacientes registrados y posteriormente ingresados en el hospital. Deben excluirse de este grupo los casos en los que la parada se produjese antes de la llegada al servicio de urgencias. Los casos de PCIH en pacientes ingresados en áreas de larga estancia deberían ser registrados de forma separada, con sus respectivos numeradores y denominadores.

Los pacientes con más de un episodio de PCIH en un mismo ingreso hospitalario, solo deben ser considerados en una ocasión para el cálculo de los índices de incidencia y supervivencia.

Estimaciones de resultados publicadas

Aunque los datos de supervivencia al alta hospitalaria varían entre diversos estudios, se mantienen estables desde hace tiempo, oscilando entre el 17 y el 20%. Las cifras de supervivencia en la edad pediátrica muestran valores próximos al 17%. Basados en los resultados de diversos estudios todo parece orientar hacia que existe una ligera mejoría de la supervivencia según los estudios publicados desde el año 2000.

Otro aspecto importante referido en la literatura ha sido relativo a los porcentajes de supervivencia de la PCIH dependiendo si el evento se producía en horario nocturno o diurno o durante los fines de semana, orientando hacia unos peores resultados en los momentos de menor actividad hospitalaria.

En relación al ritmo inicial documentado en los casos de PCIH en los pacientes adultos, sería en asistolia 35%, FV o TV sin pulso 23%, actividad eléctrica sin pulso 32% y no documentado del 10%. En los pacientes en edad pediátrica los primeros ritmos documentados serían: asistolia 40%, FV o TV sin pulso 14%, actividad eléctrica sin pulso 24% y no documentado 22%.

La supervivencia dependiendo del primer ritmo detectado oscila entre el 36% de los casos de FV o TV sin pulso, el 11,2% de los casos de actividad eléctrica sin pulso y el 10,6% de los casos de asistolia. Los valores en los casos en edad pediátrica serían respectivamente de 29,2%, 26,8% y 22,3%.

Resultados a documentar

Aunque el resultado más estandarizado es la supervivencia al alta hospitalaria, es preferible la supervivencia a los 30 días. Así mismo, es conveniente medir el estado funcional mediante escalas como la Cerebral Performance Category o la escala modificada de Rankin, tanto al alta como a los 30 días. Deben ser recogidas también los porcentajes de ONIR por 1.000 pacientes ingresados.

2.2. Prácticas más adecuadas

Se las dividen en tres momentos: pre-parada, intra-parada y post-parada. 

2.2.1. Pre-parada

En el periodo pre-parada muchos aspectos de la prevención y la preparación de la respuesta son importantes. Estos incluyen la ubicación de desfibriladores y carteles de algoritmos e información, el establecimiento de respuesta de emergencia, el entrenamiento del personal que da respuesta a la PCIH en los cuidados y técnicas de resucitación, así como en el liderazgo y la gestión de los recursos.

También en el desarrollo de un proceso de revisión de desempeño exhaustivo, de la monitorización cardiaca y de la documentación en registro médico en relación al nivel apropiado de resucitación para cada paciente, haciendo referencia explícita a la presencia o no de ONIR.

Tanto desfibriladores manuales o automatizados como carteles de señalización del protocolo y código de parada deben estar accesibles para la atención de cualquier paciente en cualquier área del hospital y todo el personal de servicio debe conocer la localización de este equipamiento y cómo utilizarlo. En general un desfibrilador y un cartel de señalización del protocolo a seguir deben estar disponibles para aplicar a cualquier paciente en menos de 2 minutos.

Resulta más importante que el acceso a los desfibriladores, la disponibilidad de personal entrenado, con prontitud en la escena de la PCIH.

Es recomendable estandarizar los equipamientos de desfibrilación a través de toda la institución. Idealmente se podrían utilizar equipos de retroalimentación que informen sobre la calidad de la RCP, profundidad de las compresiones torácicas, interrupciones de las mismas, frecuencia, etc.

Equipos de parada o emergencias 

En relación a los equipos de respuesta rápida, establecidos en algunos centros hospitalarios, la composición de los mismos puede variar y su actuación puede ser no solo en el caso de PCIH sino en pacientes con situaciones graves que pudieran desembocar en la misma.

 

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