Diagnóstico y tratamiento | 13 MAY 13

Hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar tiene muchas causas, por lo que el pronóstico y el tratamiento pueden variar.
Autor/a: Dres. Kiely DG, Elliot CA, Sabroe I, Conddliffe R BMJ 2013;346, Abril.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

¿Quién sufre HP y cuál es la importancia de la clasificación?

La HP idiopática es rara y el médico de atención primaria probablemente no llegue a ver ningún caso. Por el contrario, la HP es alta en ciertos grupos, como los que padecen esclerosis sistémica (9%), hipertensión portal (2-6%), cardiopatía congénita (5-10%) y VIH (0,5%). Entre el 0,5% y el 4% de los pacientes con embolia pulmonar aguda presentan HP.

La clasificación es esencial para determinar el tratamiento y el pronóstico. Para la HP primaria y la HP tromboembólica crónica existe tratamiento específico. En cambio, en la HP por insuficiencia cardíaca izquierda y la HP por enfermedad pulmonar, el tratamiento está dirigido a la enfermedad subyacente y no se recomiendan los tratamientos empleados para la HP primaria.

La mediana de supervivencia en la HP idiopática no tratada es de 2,8 años, pero registros más recientes observaron una supervivencia de hasta 5 años, en especial entre los más jóvenes. La HP secundaria a esclerosis sistémica tiene peor pronóstico que la idiopática, mientras que sucede lo contrario con la HP secundaria a cardiopatía congénita. El surgimiento de HP en pacientes con enfermedad cardíaca o pulmonar empeora el pronóstico de la enfermedad de base.

¿Cuáles son los síntomas y los signos de la HP?

La HP generalmente comienza con disnea progresiva y se puede producir síncope cuando hay insuficiencia del ventrículo derecho. El edema y la ascitis son signos tardíos. El paciente puede sufrir angina de pecho y arritmias, especialmente aleteo auricular con descompensación hemodinámica súbita. En el síndrome de Eisenmenger y en la HP por tromboembolia, puede haber hemoptisis.

El segundo ruido cardíaco está aumentado en intensidad, hay soplo de insuficiencia tricuspídea, aumento de la presión venosa yugular y por último edema y ascitis. Hay que buscar enfermedades asociadas del tejido conectivo y hepatopatías.

Se debe sospechar HP idiopática en todo paciente con disnea, en ausencia de insuficiencia cardíaca izquierda o enfermedad pulmonar y evaluarlo sistemáticamente. Hay protocolos para la detección sistemática en grupos de alto riesgo. Los centros reumatológicos estudian anualmente a los pacientes con esclerosis sistémica y los posibles receptores de un trasplante hepático se estudian habitualmente para descartar hipertensión portopulmonar. La disnea persistente tras embolias pulmonares debe alertar sobre la posibilidad de hipertensión pulmonar tromboembólica.


¿Qué estudios se deben realizar ante la sospecha de HP?

Se realizarán los estudios básicos: electrocardiograma, radiografía de tórax y pruebas de función pulmonar a fin de identificar otra causa de disnea. El electrocardiograma puede mostrar signos de sobrecarga ventricular derecha y la radiografía de tórax agrandamiento de las arterias pulmonares o cardiomegalia en el 80-90% de los casos con HP idiopática. Sin embargo, el electrocardiograma y la radiografía de tórax normales no excluyen la HP. Puede haber reducción en la transferencia de gases, es decir la capacidad del pulmón para transferir el gas inhalado a la sangre.

Por último se realizará ecocardiografía, que puede estimar la presión arterial pulmonar sistólica, junto con otros hallazgos ecocardiográficos de hipertensión pulmonar, si bien la HP se define por la presión media de la arteria pulmonar mediante cateterismo derecho.

Si los estudios iniciales sugieren HP, se necesitan otros estudios para confirmar el diagnóstico y determinar la causa y la gravedad. Si se sospecha enfermedad grave se debe derivar sin demora al paciente a un centro especializado. La clasificación del tipo de HP y la evaluación de su gravedad exigen la integración de datos clínicos, fisiológicos y radiológicos.

Se realizarán estudios inmunitarios y pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que es una afección que puede causar HP. Otro elemento diagnóstico es el péptido natriurético cerebral, que también tiene importancia pronóstica. Las concentraciones bajas de este marcador al inicio y la mejoría durante el seguimiento se asocian con mejor evolución.

La prueba ergométrica sobre cinta deslizante tiene valor para evaluar la gravedad de la HP, el pronóstico y la respuesta terapéutica.

Estudios por imágenes
El estudio de perfusión pulmonar con isótopos es de gran sensibilidad para diagnosticar la HP por tromboembolia crónica y cuando es normal excluye este diagnóstico. La tomografía computarizada pulmonar de alta resolución permite ver el árbol arterial pulmonar y muestra numerosos signos de importancia diagnóstica; algunos de ellos son sutiles y pueden pasar inadvertidos para el radiólogo de poca experiencia.
Las imágenes de resonancia magnética tienen la ventaja de no producir radiación y permiten evaluar cuantitativamente la función y la estructura cardíaca, el pronóstico y la respuesta terapéutica.

 

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