¿Qué aprendimos sobre la pancreatitis aguda en niños?

La pancreatitis se define como la presencia histológica de inflamación dentro del parénquima del páncreas. La pancreatitis aguda es un proceso reversible caracterizado por la presencia de edema intersticial, infiltración de células inflamatorias agudas, y diversos grados de necrosis, apoptosis, y hemorragia. Por el contrario, la pancreatitis crónica provoca cambios irreversibles en la anatomía y función del páncreas. La fibrosis y la infiltración de células inflamatorias crónicas pueden llevar a insuficiencia exocrina o endocrina o a ambas. En esta revisión, los autores se centraron en la pancreatitis aguda en niños. Después de una breve discusión de la fisiopatología, se provee, a partir de los limitados estudios pediátricos sobre el tema, estimaciones sobre la carga de enfermedad y su incidencia. A continuación, se realiza un análisis de cómo los niños pueden presentarse con pancreatitis aguda y su manejo. Al final se presentan áreas sugeridas para futuras investigaciones.

Fisiopatología

La fisiopatología de la pancreatitis aguda sigue siendo controversial. La creencia actual es que a pesar de tener múltiples etiologías, la inflamación en la pancreatitis aguda parece ser el resultado de una vía común. Se generan primero señales de calcio no fisiológicas aberrantes dentro de las células acinares pancreáticas, seguidas por la activación prematura de proenzimas pancreáticas intraacinares, o zimógenos, dentro de las células acinares. Se cree que los zimógenos activados, en particular la proteasa tripsina, median la lesión de las células acinares pancreáticas y, en cierta medida, la producción de citoquinas tales como el factor de necrosis tumoral-α. Estas citoquinas dan lugar a una respuesta inflamatoria aguda y a diversos grados de inflamación extrapancreática. La isquemia pancreática puede ser secundaria a la inflamación subsiguiente, o en algunos casos, puede causar pancreatitis. Existen varios mecanismos de protección en el páncreas para limitar el desarrollo de pancreatitis. Estos incluyen la compartimentación de las enzimas pancreáticas y los inhibidores endógenos de tripsina tales como el SPINK1 y la autodegradación de tripsina.

Un área de gran interés son los mecanismos que permiten que el páncreas se recupere y regenere después de la pancreatitis. Se ha reportado que la rosiglitazona y la melatonina promueven la regeneración del páncreas después de una pancreatitis aguda inducida por arginina. En ratas tratadas con rosiglitazona o con melatonina, se hallaron menores niveles de enzimas pancreáticas, mayores tasas de síntesis de ADN, y menores puntuaciones histopatológicas en comparación con los controles. Se espera que estas investigaciones y otras puedan dilucidar los mecanismos que dan lugar a la pancreatitis y, lo más importante, que puedan ayudar a idear nuevas terapias dirigidas a la enfermedad.

Carga de enfermedad en niños y tendencia al aumento

La pancreatitis aguda en niños es una enfermedad costosa y cada vez más reconocida. Como en los adultos, la incidencia de la pancreatitis aguda en los niños también parece ir en aumento. Varios estudios han documentado un aumento durante los últimos 10 a 15 años. López informó primero un aumento en las admisiones por pancreatitis aguda en el Hospital de Niños de Dallas de 5 a 113 pacientes entre 1993 y 1998. Esto fue seguido por Werlin y col., que mostraron un aumento del 64% de 1996 al 2000. Estudios similares en México, Australia, New Haven, y Pittsburgh han corroborado esta tendencia.

Las razones para el aumento no están del todo claras y pueden ser multifactoriales. El estudio de Australia sugirió que hubo un número creciente de pacientes que se presentaron con enfermedad sistémica y que desarrollaron pancreatitis como una complicación de su enfermedad sistémica. Park y col. demostraron que alrededor de la mitad del aumento de los casos puede atribuirse a la tendencia creciente entre las familias y los pediatras a derivar a los niños a centros de atención terciaria en lugar de a los hospitales de la comunidad. Por lo tanto, un mayor número de niños se están viendo en estas instituciones, donde se realizan los estudios de tendencias. Más recientemente, el grupo de Pittsburgh sugirió una fuerte correlación entre el número de pruebas de amilasa y lipasa y la creciente incidencia de la enfermedad, lo que sugiere que actualmente existe una mayor propensión a considerar el diagnóstico de pancreatitis aguda en niños. En resumen, el aumento de la incidencia puede estar relacionado con múltiples factores, incluyendo las tendencias cambiantes en la etiología de la pancreatitis y en la derivación y el diagnóstico.

Estimaciones aproximadas sobre la carga de enfermedad pueden ser calculadas por extrapolación de los estudios regionales. Debido a que la pancreatitis aguda no es un trastorno crónico, la carga de enfermedad se aprecia mejor utilizando estimaciones de incidencia. Dos estudios han examinado la incidencia de la pancreatitis aguda en niños, uno de los Estados Unidos (Hospital de Niños de Pittsburgh), en el que las estimaciones de incidencia son de 13,2 casos cada 100.000 niños por año, o aproximadamente 1 en 7500/año, y el otro de Australia (Hospital de Niños Royal, Melbourne), que estimó una incidencia de 3,6 casos por cada 100.000/año, o aproximadamente 1 cada 28.000/año. La incidencia estimada para los Estados Unidos, por ejemplo, sugiere que hay alrededor de 11.000 niños estadounidenses que se presentan con pancreatitis aguda cada año. Facturando en promedio los días de internación para los niños con pancreatitis aguda y los gastos hospitalarios diarios, el costo de la hospitalización por sí sola es de alrededor de $ 200 millones/año. El costo adicional de la hospitalización prolongada debido a las complicaciones de la enfermedad, a la estadía en la unidad de cuidados intensivos, a procedimientos quirúrgicos o intervencionistas, y a las pruebas de imágenes y bioquímicas es inestimable porque se carece de datos. También hay una pérdida de horas laborables para los familiares y costos a partir de las consultas ambulatorias de seguimiento y procedimientos. Estas estimaciones demuestran que la pancreatitis aguda es un problema de salud importante y una carga económica para la sociedad, y es mucho más común de lo que se pensaba.

Diagnóstico de pancreatitis aguda

Debido a que el muestreo histológico del páncreas es impracticable en la inmensa mayoría de los pacientes, la pancreatitis se diagnostica por la presentación clínica, el perfil bioquímico sérico, y las modalidades de imágenes. Los gastroenterólogos que atienden adultos han adaptado criterios diagnósticos derivados de una conferencia de consenso celebrada en Atlanta en 1992. Estos criterios de Atlanta requieren que los pacientes reúnan al menos 2 de los siguientes 3 parámetros para calificar como portadores de pancreatitis aguda: dolor abdominal típico, aumento de amilasa/lipasa > 3 veces el límite superior normal, y/o hallazgos confirmatorios en estudios por imágenes abdominales transversales.

Históricamente, los pediatras han aplicado los criterios para el diagnóstico de pancreatitis en  adultos a los niños. Los adultos generalmente se presentan con náuseas, vómitos y dolor abdominal. Clásicamente, el dolor se localiza en el epigastrio, pero puede llegar a ser difuso y aún manifestarse como el signo de Blumberg. Otras características incluyen fiebre, íleo e ictericia. El criterio bioquímico más comúnmente utilizado para la pancreatitis aguda es el aumento en más de 3 veces de las enzimas pancreáticas secretoras amilasa y lipasa en suero. Por radiografía, las imágenes transversales por tomografía computarizada (TC) o las imágenes por resonancia magnética o ecografía del páncreas pueden revelar edema con acumulación de líquido, contracción de la grasa peripancreática o necrosis. Recientemente, los pediatras han observado que la enseñanza en adultos no puede aplicarse a los niños. La variación en la edad, las etapas de desarrollo, y la exposición ambiental en los niños pueden influir en la presentación de los niños con pancreatitis aguda.

¿Cómo se presentan los niños con pancreatitis aguda?

Ha habido más de 28 estudios de caracterización de los niños con pancreatitis aguda desde 1965. Todos ellos son retrospectivos. La mayoría son de Estados Unidos, pero muchos otros provienen de otras regiones del mundo. La mayoría de los estudios tuvieron sólo de una docena a 50 pacientes, pero 4 estudios en particular, de Pittsburgh, New Haven, Wisconsin, y Australia, comprendieron 87 a 280 pacientes cada uno. Estos estudios difieren en varios aspectos clave: la proporción de niños que pertenecen a diferentes grupos de edad pediátrica, la gravedad de la enfermedad, los criterios diagnósticos de inclusión y la clasificación etiológica. A pesar de estas limitaciones, emergen varias tendencias importantes en relación a la presentación, el tratamiento y la evolución. A continuación se ponen de relieve estos temas comunes en los niños con pancreatitis aguda a partir de la literatura.

Presentación clínica

En estudios pediátricos de pancreatitis aguda, 80% a 95% de los pacientes presentaron dolor abdominal. Una excepción notable es un amplio estudio realizado en Wisconsin que reportó que sólo dos tercios de los pacientes tuvieron dolor abdominal. La localización más común del dolor fue la región epigástrica (62%-89% de los casos). Sin embargo, el dolor epigástrico se asoció con dolor de espalda < 10% del tiempo (9,17), y la radiación a la espalda ocurrió en una minoría de casos (1,6% -5,6%). Se reportó dolor abdominal difuso en el 12% a 20% de los pacientes. Se observó defensa en 2 estudios (29% y 37%, respectivamente). En los niños no verbales, la irritabilidad fue una queja común de presentación y puede ser un sustituto para la manifestación de dolor en este grupo de edad.

El segundo síntoma más frecuente fueron las náuseas o vómitos, que se reportaron en el 40% al 80% de los pacientes. El estudio de Toronto reportó vómitos biliosos en el 20% de los pacientes, con ninguno de estos niños con obstrucción mecánica del intestino. Del mismo modo, en un estudio realizado en México se reportó íleo en tan sólo menos de la mitad de los pacientes. Se observó distensión abdominal en el 21% a 46% de los pacientes. Otros síntomas incluyeron fiebre, ictericia, ascitis y derrame pleural. En un estudio de Taiwán, se observó una masa abdominal palpable en la cuarta parte de los casos. La masa más común fue un pseudoquiste abdominal (80% de las masas). Este hallazgo, sin embargo, no ha sido reportado en otros estudios en la misma medida. En todos estos estudios, sólo 1 paciente de Toronto tuvo un signo de Grey Turner positivo, definido como la presencia de equimosis del flanco.

Cuando los lactantes y niños pequeños se compararon con los niños entre 3 y 20 años de edad, menos presentaron dolor abdominal (43% vs. 93%), sensibilidad epigástrica (57% vs. 90%) y náuseas (29% vs. 76%). En un estudio de 87 lactantes y niños pequeños de Pittsburgh, el 16% presentó distensión abdominal y el 40% presentó fiebre, una presentación poco común en niños mayores.

Presentación Bioquímica

Las elevaciones en suero de amilasa y lipasa son los determinantes bioquímicos más comunes de pancreatitis. En estudios pediátricos, la sensibilidad de la prueba de amilasa en el diagnóstico de la pancreatitis ha oscilado del 50% al 85%. La lipasa fue sólo marginalmente más sensible que la amilasa en la mayoría de los estudios. A pesar de que Park y col. observaron una sensibilidad del 77,3% para la lipasa, que fue aproximadamente un 25% más sensible que la amilasa en su estudio, la sensibilidad para la amilasa o lipasa (> 3 veces el límite superior de la normalidad) combinada fue sólo un 4% superior a la lipasa sola. Además, el pico de los niveles de lipasa fue casi 5 veces mayor que los niveles de amilasa en niños con pancreatitis aguda. Sin embargo, esto no significa que el análisis de amilasa es prescindible, ya que Werlin y col. reportaron 4 pacientes con elevación de amilasa sola. Además, los autores de una experiencia inédita en el Hospital de Niños de St. Louis sugirieron que alrededor del 10% de los pacientes con pancreatitis aguda sólo tenían aumento de amilasa, incluyendo 2 pacientes con evidencia radiográfica clara de pancreatitis aguda.

En lactantes y niños pequeños, estudios de Pittsburgh y New Haven reportaron que la lipasa se elevó en el 100% de los pacientes, pero la amilasa se elevó en sólo alrededor del 40% a 60%. Esta discrepancia puede atribuirse a diferencias del desarrollo en la expresión de las enzimas pancreáticas durante los primeros meses de la vida. Ambos niveles de expresión de amilasa y lipasa aumentan después del nacimiento, con la amilasa a menudo mostrando una tasa más lenta de incremento. En particular, ambas enzimas pueden estar elevadas también en otras enfermedades, aunque debe recordarse que es imposible eliminar la posibilidad de pancreatitis con certeza. En particular, las elevaciones de la amilasa sérica pueden surgir a partir de fuentes no pancreáticas, tales como la glándula salival y el intestino, o ser el resultado de un clearance renal reducido.

Otros parámetros bioquímicos para el diagnóstico de pancreatitis aguda incluyen el tripsinógeno catiónico sérico, que tiene una mayor sensibilidad que la amilasa según lo demostrado por Weizman y Durie. Nuevas pruebas como la medición en suero u orina del péptido de activación tripsinógeno no se han examinado en niños.

Presentación radiográfica

Las modalidades de imágenes han desempeñado un papel cada vez más importante en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. La ecografía es especialmente atractiva como una herramienta de imagen inicial, ya que no somete a los sujetos a radiación ionizante y está ampliamente disponible. Además de proporcionar información complementaria en el diagnóstico de pancreatitis, puede ser utilizada para evaluar la presencia de varias otras causas de abdomen agudo (por ejemplo, apendicitis, invaginación, vólvulo). Por otra parte, la ecografía es superior a la TC en la detección de cálculos biliares como causa de pancreatitis. Las 2 principales desventajas de la ecografía son que es operador dependiente y que el gas intestinal o un abdomen obeso pueden oscurecer el páncreas. Las características diagnósticas en la presentación utilizando la ecografía abdominal incluyen cambios del parénquima pancreático tales como heterogeneidad, edema, y colecciones líquidas peripancreáticas. La mayoría de los niños en estudios recientes tenía una ecografía realizada en la presentación (56%-84%). En la mayoría de los estudios, sólo alrededor de un tercio a la mitad de los pacientes tuvieron evidencia ecográfica de pancreatitis.

La TC generalmente no se recomienda para evaluar la pancreatitis en la presentación inicial, a menos que el diagnóstico no sea claro. Sin embargo, es útil varios días después del diagnóstico cuando se sospecha clínicamente necrosis pancreática. Se realizó tomografía computarizada en sólo alrededor de un tercio de los niños con sospecha de pancreatitis, pero su sensibilidad para los cambios del parénquima o el fluido peripancreático fue sólo del 60% al 75%. No hay directrices actuales que sugieran el uso de la RMN para el diagnóstico de pancreatitis. Sin embargo, como esta modalidad se está haciendo más accesible y consume mucho menos tiempo, puede tener un papel en el futuro.

En cuanto a los lactantes y niños pequeños, el estudio de New Haven demostró que fueron más propensos a ser sometidos a ecografía que los niños mayores (100% vs. 78%, p < 0.05). El resultado no es sorprendente, ya que las técnicas de imagen para evaluar la pancreatitis son particularmente útiles en un grupo de edad en el que el diagnóstico puede ser más difícil de alcanzar.

Etiologías de pancreatitis aguda en niños

Aunque en los adultos la abrumadora mayoría de los episodios de pancreatitis se asocian con cálculos biliares o alcohol, en los niños las causas son mucho más diversas. Una clara catalogación de las etiologías en la infancia es complicada debido a que se ha reportado en varios estudios un amplio rango de prevalencia en las etiologías. La variación en las etiologías probablemente refleja la naturaleza retrospectiva de los estudios, que puede ser complicada por el sesgo o la experiencia de los médicos que atienden a los pacientes y las investigaciones incompletas para las etiologías. Además, la creciente incidencia y el reconocimiento de nuevas etiologías resultan en la división de algunas categorías enumeradas en informes anteriores. El examen de los datos disponibles sugiere que las 5 etiologías principales de pancreatitis aguda en niños son enfermedad biliar, fármacos, idiopática, enfermedad sistémica y trauma, seguidas por las causas infecciosas, metabólicas y hereditarias. No es de extrañar que el alcohol raramente sea señalado como una causa de pancreatitis en niños. En lactantes y niños pequeños, las etiologías se asemejan a las reportadas para otros grupos de edad pediátrica.

Enfermedad biliar
La enfermedad del tracto biliar, en referencia a la presencia de cálculos biliares o barro en la vesícula biliar, se observó en el 10% al 30% de los pacientes. En el estudio de New Haven, las causas biliares también incluyeron defectos estructurales tales como páncreas divisum y anomalías tales como disfunción del esfínter de Oddi, que correspondieron al 2,9% y el 1,4% del número total de pacientes con pancreatitis, respectivamente. Mientras que en los adultos la obstrucción biliar que causa pancreatitis se debe casi exclusivamente a cálculos o tumores, en los niños cerca del 30% de las causas biliares se atribuyen a barro biliar. Si esta diferencia se debe a un mayor porcentaje de niños con enfermedad biliar que tenían barro/microlitiasis en lugar cálculos biliares propiamente dichos no está clara y requiere investigación adicional. En la mayoría de los estudios de niños con pancreatitis, los niños presentaron alteraciones en las pruebas de función hepática, particularmente elevación de transaminasas y a veces hiperbilirrubinemia leve (12,5%).

La mayoría de las guías recomiendan la eliminación del cálculo por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica si la obstrucción persiste durante 2 a 3 días o si se desarrolla colangitis o empeoramiento de la pancreatitis.

El tratamiento del barro biliar no está claro, aunque hay algunos informes en niños en los que los médicos utilizaron el ácido ursodesoxicólico colerético para tratar a estos pacientes. Sin embargo, es poco claro si la mejora en la pancreatitis y la resolución de la obstrucción biliar fueron espontáneas o debidas a la medicación.
En los pacientes con colelitiasis, se recomienda la colecistectomía dentro de las 2 semanas según las directrices del Reino Unido publicadas en el 2005, pero no más allá de las 4 semanas según la revisión técnica de la Asociación Americana de Gastroenterología del 2007. Sin embargo, no hay una indicación clara de colecistectomía en la pancreatitis biliar inducida por barro biliar, a menos que la pancreatitis sea recurrente.