Reporte de dos casos | 15 ABR 13

Artritis inflamatoria luego del tratamiento de psoriasis con ustekinumab

Se presentan dos pacientes sin historia personal ni familiar de artritis psoriásica, que manifestaron artritis psoriásica durante el tratamiento con ustekinumab por psoriasis.
Autor/a: Dres. A. de Souza, T. Ali-Shaw, S.M. Reddy, D. Fiorentino3 and B.E. Strober Br J Dermatol. 2013 Jan;168(1):210-2.

La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica caracterizada por la activación de células T helper (Th)1 y Th 17 y se asocia con artritis psoriásica en el 25-34% de los pacientes.

El ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que tiene como objetivo la subunidad 40 que se comparte por la IL-12 e IL-23, inhibiendo la diferenciación celular.

Se presentan dos pacientes sin historia personal ni familiar de artritis psoriásica, que manifestaron artritis psoriásica durante el tratamiento con ustekinumab por psoriasis.

Reporte del caso

Paciente 1.

Un hombre de 38 años con antecedentes de psoriasis en placas de 18 años de evolución se enroló en el ensayo ACCEPT.  En la visita basal, el área de superficie corporal afectada por psoriasis (BSA) era del 10% y la determinación global del médico (PGA) de 4, el PASI de 14.

Por protocolo, el paciente recibió etanercept 50 mg 2 veces por semana por 12 semanas consecutivas y logró un BSA del 6%, PGA de 3 y PASI de 5.  Luego de la última dosis de etanercept, recibió una dosis subcutánea de ustekinumab 90 mg.  A los 3 días experimentó un dolor brusco en las articulaciones de las manos, hombros, rodillas y parte inferior de la espalda, asociado con rigidez matinal de 1 hora.  Estos síntomas resolvieron a los 10 días.  Se administró una segunda dosis de ustekinumab 90 mg luego de 4 semanas de la primera dosis, y a los 3 días presentó recurrencia de la artritis, por lo que se discontinuó del estudio.

El exámen dermatológico reveló un BSA del 4%, PGA de 3 y PASI 5.  La evaluación radiológica demostró espondilosis leve y enfermedad degenerativa en las articulaciones cervicales, columna dorsal y articulaciones de hombros y leve entesopatía en la tuberosidad mayor derecha.  Los tests de laboratorio no revelaron anormalidades.  Se prescribieron anti-inflamatorios no esteroideos, pero el paciente discontinuó el tratamiento por acidez y mareos.  Los síntomas resolvieron 10 semanas luego de la segunda inyección de ustekinumab. 
A las 12 semanas, el paciente recibió etanercept 50 mg semana para tratar la psoriasis, y luego de 2 años consecutivos de seguimiento el paciente no experimentó recurrencia de la artritis.

Paciente 2.

Se presenta un hombre de 43 años con antecedentes de psoriasis moderada a severa de 20 años de evolución (PASI basal 12, BSA 19%) y se enroló en un ensayo clínico aleatorizado, placebo-control evaluando ustekinumab (PHOENIX 1).

El paciente recibió ustekinumab 45 mg subcutáneos a la semana 0 y 4.  El PASI disminuyó a 2 a la semana 12.  Luego de aproximadamente 15 semanas de tratamiento (10 días antes de su tercera inyección), manifestó artralgias en el cuarto dedo en la articulación interfalángica proximal (PIP), rigidez matinal, que resolvió a los 5 meses sin tratamiento.  El paciente estuvo bien hasta la semana 74 (aproximadamente 8 meses después), cuando manifestó rigidez en las articulaciones de ambas manos.  El naproxeno no mejoró los síntomas.  Los tests de laboratorio eran normales.  La radiografía reveló pequeñas erosiones en las articulaciones PIP de tercer y cuarto dedos izquierdas.  El paciente discontinuó ustekinumab a la semana 96. Un mes posterior presentó edema de las articulaciones del tercer y cuarto dedos izquierdos y de la segunda PIP derecha, dolor en articulación metatarsal y sacroilíaca.

La radiografía mostró edema bilateral de los dedos 2 al 4.  Se realizó el diagnóstico de artritis psoriásica.  El dolor y el edema resolvieron completamente a los 2 meses de discontinuar el ustekinumab; sin embargo, la psoriasis comenzó a empeorar lentamente, con un BSA del 7% luego de 12 meses de tratamiento.  Se inició tratamiento con adalimumab (40 mg cada 15 días) y su psoriasis mejoró.  No presentó recurrencia de la artritis luego de 6 meses de tratamiento con adalimumab.

Ambos pacientes presentaron signos y síntomas altamente sugestivos de artritis psoriásica, a pesar de que los reactantes de fase aguda eran normales, lo que puede observarse aproximadamente en el 50% de los pacientes.  Ambos casos describen inicio de artritis inflamatoria nueva durante el tratamiento con ustekinumab.  La posible causalidad de ustekinumab con respecto a la artritis se apoya por una relación temporal entre el tratamiento con ustekinumab y el inicio de la artritis en pacientes que previamente no presentaban antecedentes de artritis psoriásica. 

La inducción paradójica de la artritis psoriásica y psoriasis por la terapia con anti-factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF a) se supone que podría ocasionarse por el disbalance local entre TNF-a y la secreción de interferón alfa o IL-12, a través de la activación de los glucocorticoides inducidos por la proteina del receptor TNF y su ligando; sin embargo, no se conoce exactamente el mecanismo.  Algunos casos han sido tratados exitosamente con la discontinuación de la droga, mientras que otros requirieron tratamiento, rotar a un inhibidor distinto del TNF alfa u a otro inmunosupresor.

Los pacientes con artritis psoriásica tienen incrementado los niveles séricos de IL-12 e IL-23 al compararlos con los controles sanos.  La IL-23 estimula la producción de células Th17 que pueden funcionar como células T osteoclastogénicas, posiblemente ocasionando erosiones en las articulaciones.

Además, los polimorfismos en el gen del receptor de la IL-23 se asocian a artritis psoriásica.  El ustekinumab es eficaz en controlar los signos y síntomas de la artritis psoriásica al comparlo con placebo.

Este es el primer reporte de artritis psoriásica asociado al tratamiento con ustekinumab con resolución de los signos y síntomas al discontinuar la droga.  Es necesario controlar a los pacientes tratados con ustekinumab para evaluar la frecuencia y relevancia de ésta ocurrencia.

 

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