El momento adecuado versus especificidad | 18 JUL 14

Reconsiderando el diagnóstico en psiquiatría

En psiquiatría el valor del diagnóstico se cuestiona continuamente. Existe dificultad para definir las etapas iniciales de los trastornos mentales incipientes. Con el comentario editorial del Dr. Marcelo Cetkovich.
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Autor/a: Dres. Patrick McGorry, Jim van Os Lancet 2013; 381: 343–45
Artículo

En medicina general el diagnóstico es un paso esencial para indicar el tratamiento apropiado, pronosticar el curso futuro de una enfermedad, educar a los pacientes y sus familias y contribuir a que sientan que no están solos. En psiquiatría, en cambio, el valor del diagnóstico se cuestiona continuamente. Con las modificaciones de los sistemas diagnósticos internacionales para la psiquiatría en el horizonte, estos debates aparecen una vez más, reavivando una guerra cultural permanente.

¿Cómo se puede superar este callejón sin salida? ¿Qué es en realidad el diagnóstico?

Esencialmente, el diagnóstico es una clasificación útil. Su objetivo es caracterizar el fenotipo clínico de una manera condensada que ayude a diferenciar entre aquéllos que están enfermos y necesitan atención médica y aquéllos que no lo están y a mejorar genuinamente las elecciones terapéuticas y el pronóstico. El diagnóstico tiene valor agregado si se lo puede vincular estrechamente con una fisiopatología subyacente. Sin embargo, muchos diagnósticos psiquiátricos son de escasa utilidad y esto explica en parte la postura ambivalente de muchos médicos.

Los sistemas diagnósticos no parecen haber ayudado de manera óptima a la búsqueda de mecanismos fisiopatológicos y marcadores biológicos y cognitivos específicos para cada trastorno y por ello muchos investigadores buscan otros marcos heurísticos. Los críticos señalan otras cuestiones como la escasa fiabilidad, los posibles efectos perjudiciales de diagnósticos estigmatizantes, la naturaleza inevitablemente burocrática y política de los sistemas de clasificación internacional, la conservación de categorías diagnósticas tradicionales ya sin utilidad y el rápido crecimiento de nuevas categorías poco validadas (ie, de 182 entidades en la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales [DSM por las siglas del inglés] a 265 en la tercera y 297 en la cuarta edición). Otro problema es la dificultad para definir claramente las etapas iniciales de los trastornos mentales incipientes (como sucede en otras enfermedades). Esto dificulta la psiquiatría preventiva y la posibilidad de un diagnóstico precoz.

La consiguiente escasa confianza en el diagnóstico precoz, junto con el estigma y la falta de inversión suficiente en salud mental llevaron al diagnóstico tardío y la mala calidad de la atención y de esta manera a peores resultados, que a su vez aumentan el estigma y el nihilismo terapéutico (ie, cuando los resultados se perciben como peores de lo que en realidad son y los médicos tienen pocas esperanzas sobre el porvenir de sus pacientes). Sólo cabe esperar algunos pocos cambios graduales en las próximas versiones del DSM y de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por las siglas del inglés), que cada vez son más influidos por la opinión pública, la política y la ideología. Es necesaria una transformación, pero ¿es ésta posible?

¿Cuál es el momento en que comienza la enfermedad mental?

 

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