Reconsiderando el diagnóstico en psiquiatría

En medicina general el diagnóstico es un paso esencial para indicar el tratamiento apropiado, pronosticar el curso futuro de una enfermedad, educar a los pacientes y sus familias y contribuir a que sientan que no están solos. En psiquiatría, en cambio, el valor del diagnóstico se cuestiona continuamente. Con las modificaciones de los sistemas diagnósticos internacionales para la psiquiatría en el horizonte, estos debates aparecen una vez más, reavivando una guerra cultural permanente.

¿Cómo se puede superar este callejón sin salida? ¿Qué es en realidad el diagnóstico?

Esencialmente, el diagnóstico es una clasificación útil. Su objetivo es caracterizar el fenotipo clínico de una manera condensada que ayude a diferenciar entre aquéllos que están enfermos y necesitan atención médica y aquéllos que no lo están y a mejorar genuinamente las elecciones terapéuticas y el pronóstico. El diagnóstico tiene valor agregado si se lo puede vincular estrechamente con una fisiopatología subyacente. Sin embargo, muchos diagnósticos psiquiátricos son de escasa utilidad y esto explica en parte la postura ambivalente de muchos médicos.

Los sistemas diagnósticos no parecen haber ayudado de manera óptima a la búsqueda de mecanismos fisiopatológicos y marcadores biológicos y cognitivos específicos para cada trastorno y por ello muchos investigadores buscan otros marcos heurísticos. Los críticos señalan otras cuestiones como la escasa fiabilidad, los posibles efectos perjudiciales de diagnósticos estigmatizantes, la naturaleza inevitablemente burocrática y política de los sistemas de clasificación internacional, la conservación de categorías diagnósticas tradicionales ya sin utilidad y el rápido crecimiento de nuevas categorías poco validadas (ie, de 182 entidades en la segunda edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales [DSM por las siglas del inglés] a 265 en la tercera y 297 en la cuarta edición). Otro problema es la dificultad para definir claramente las etapas iniciales de los trastornos mentales incipientes (como sucede en otras enfermedades). Esto dificulta la psiquiatría preventiva y la posibilidad de un diagnóstico precoz.

La consiguiente escasa confianza en el diagnóstico precoz, junto con el estigma y la falta de inversión suficiente en salud mental llevaron al diagnóstico tardío y la mala calidad de la atención y de esta manera a peores resultados, que a su vez aumentan el estigma y el nihilismo terapéutico (ie, cuando los resultados se perciben como peores de lo que en realidad son y los médicos tienen pocas esperanzas sobre el porvenir de sus pacientes). Sólo cabe esperar algunos pocos cambios graduales en las próximas versiones del DSM y de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por las siglas del inglés), que cada vez son más influidos por la opinión pública, la política y la ideología. Es necesaria una transformación, pero ¿es ésta posible?

¿Cuál es el momento en que comienza la enfermedad mental?

Eaton y colaboradores describieron cómo surgen los síntomas, ya sea por la intensificación de experiencias subjetivas o de conductas presentes durante algún tiempo o por la adquisición de nuevas experiencias o conductas, o con mayor frecuencia por la combinación de ambas. La experiencia humana implica cambios periódicos y a veces intensos e imprevisibles en los sentimientos y los rasgos sobresalientes en respuesta al medio social.

Cuando estos cambios se vuelven más importantes, se pueden discernir como los presuntos microfenotipos subclínicos, que fluctúan, interactúan secuencialmente o confluyen y pueden madurar o estabilizarse hacia macrofenotipos puros o híbridos. Este proceso es fluido y permite identificar fácilmente varias dimensiones de la psicopatología.

Se podrían imponer arbitrariamente categorías dentro de estas dimensiones, pero la noción del síndrome, en el que diversos síntomas coinciden de manera previsible, pero se afectan mutuamente con el tiempo, es un constructo importante a retener. Varias dimensiones de la psicopatología surgen secuencialmente y al mismo tiempo de manera interactiva y dinámica, con fluctuaciones. Estas características se pueden registrar sobre todo en jóvenes en transición a la adultez (edad de la incidencia máxima de trastornos de salud mental).

La persistencia y la intensidad son dimensiones clave que indican la necesidad de atención médica. La definición precisa del límite entre lo que se considera normal y el trastorno mental que necesita atención es difícil. Pero, ¿la creación de esta definición tan precisa es esencial o posible? ¿Sería aceptable una zona gris con entrada (y salida) suave y flexible y la elección personal como rasgos clave de una nueva cultura de la atención primaria?

El debate sobre la inclusión o no en la quinta edición del DSM (DSM-V) del síndrome de psicosis atenuada- la constelación de síntomas psicóticos leves en personas que buscan ayuda y están angustiadas, precursora, según sugieren las investigaciones, del primer episodio de psicosis- puso en evidencia estas cuestiones. También mostró que, aunque una etapa subumbral de la psicosis constituía un adelanto, el valor clave es heurístico-hay cuestiones más importantes.

Las formas clásicas de psicopatología representadas en los trastornos psiquiátricos más importantes, como la esquizofrenia, la depresión mayor, el trastorno limítrofe de la personalidad, la anorexia nerviosa y el trastorno bipolar, derivan de los entornos de atención terciaria de fines del siglo XIX y principios del XX. Los adelantos en la epidemiología psiquiátrica mostraron la manifestación subdiagnóstica e inespecífica de trastornos de salud mental en la población general; algunos de estos hallazgos son transitorios o intermitentes, otros son persistentes, pero los efectos acumulados sobre la salud pública son significativos.

La cuestión es cómo estos datos deberían influir sobre la clasificación diagnóstica. Todos los trastornos psiquiátricos importantes tienen etapas iniciales o pródromos, durante los que el paciente sufre angustia y discapacidad sostenidas y necesita atención médica, pero no se logra todavía un diagnóstico definido. Los médicos de atención primaria conocen demasiado bien estos pródromos y el DSM y la ICD no les resultan útiles para el diagnóstico.