¿Estrategia restrictiva o liberal? | 21 ENE 13

Estrategias transfusionales para la hemorragia digestiva alta aguda

Evaluaron si un umbral restrictivo para la transfusión en pacientes con hemorragia digestiva aguda fue más seguro y eficaz que la estrategia transfusional liberal basada sobre el umbral aconsejado en las recomendaciones actuales.
Autor/a: Dres. Villanueva C, Colomo, Bosch A, Concepción M, N Engl J Med 2013;368:11-21
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

 

 


Introducción

La hemorragia digestiva alta es una urgencia frecuente que se asocia con gran morbimortalidad. Con frecuencia se indica una transfusión de glóbulos rojos, porque la hemorragia aguda puede disminuir la perfusión tisular y la llegada del oxígeno a los tejidos. La transfusión puede salvar la vida de pacientes con hemorragia masiva. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la hemorragia no es tan grave y en esas circunstancias la estrategia transfusional más segura y eficaz es discutida.

Estudios controlados mostraron que para enfermos graves, la estrategia de transfusión restrictiva es al menos tan eficaz como la estrategia liberal. Estudios de observación y pequeños estudios controlados sugirieron que la transfusión puede ser perjudicial en pacientes con anemia hipovolémica, aún entre los que sufren hemorragia digestiva. Además, estudios en animales sugieren que la transfusión puede ser especialmente prejudicial en pacientes con hemorragia por hipertensión portal, ya que la restitución de la volemia tras una hemorragia puede llevar al aumento rebote de la presión portal, que se asocia con riesgo de nueva hemorragia.

Los autores efectuaron un estudio aleatorizado, controlado en el que evaluaron si un umbral restrictivo para la transfusión de eritrocitos en pacientes con hemorragia digestiva aguda fue más seguro y eficaz que la estrategia transfusional liberal basada sobre el umbral aconsejado en las recomendaciones actuales.

Métodos

Se incorporaron al estudio 921 pacientes con hemorragia digestiva alta aguda grave y se aleatorizó a 461 de ellos a una estrategia restrictiva (transfusión cuando la hemoglobina [Hb] descendió a menos de 7 g/dl) y a 460 a una estrategia liberal (transfusión cuando la Hb descendió a menos de 9 g/dl). Las características iniciales fueron similares en ambos grupos. La aleatorización se estratificó según la presencia o la ausencia de cirrosis hepática.

En el grupo de estrategia restrictiva, la meta para la Hb postranfusión fue de 7-9 g/dl. En el grupo de estrategia liberal, la meta fue una Hb postransfusión de 9-11g/dl. En ambos grupos, se transfundió inicialmente 1 unidad de eritrocitos. Después de la transfusión se evaluó la concentración de Hb y se transfundió otra unidad si la Hb era inferior al valor umbral.

El protocolo para las transfusiones se aplicó hasta el alta o la muerte del paciente. El protocolo permitía administrar una transfusión en cualquier momento en que aparecieran síntomas o signos relacionados con anemia, hemorragia masiva durante el seguimiento o necesidad de una intervención quirúrgica. La concentración de Hb se determinó después del ingreso al hospital y cada 8 horas durante los primeros 2 días y a partir de allí una vez por día.

Tratamientos y seguimiento
Se efectuó la gastroscopia de urgencia a todos los pacientes dentro de las primeras 6 horas. Cuando el examen endoscópico reveló una lesión no varicosa con hemorragia arterial activa, un vaso visible que no sangraba o un coágulo adherente, se sometió a los pacientes a tratamiento endoscópico con inyección de adrenalina más electrocoagulación multipolar o aplicación de grapas endoscópicas. Los pacientes con úlcera péptica recibieron una infusión continua intravenosa de omeprazol (80 mg durante 10 horas tras un bolo inicial de 80 mg) durante las primeras 72 horas, seguida de la administración oral de omeprazol.

Ante una presunta hipertensión portal, se administraron al ingreso y durante 5 días una infusión intravenosa continua de somatostatina (250 μg por hora) y antibioticoterapia profiláctica con norfloxacina o ceftriaxona. La hemorragia por várices esofágicas se trató también con ligadura con banda elástica o con escleroterapia y las várices gástricas con la inyección de cianoacrilato. En los pacientes con hemorragia por várices, se midió la presión portal dentro de las primeras 48 horas y 2 - 3 días después para evaluar el efecto de la estrategia transfusional sobre la hipertensión portal.

Criterios de valoración y definiciones
El criterio principal de valoración fue la tasa de muerte por cualquier causa dentro de los primeros 45 días. Los criterios secundarios fueron la tasa de hemorragias ulteriores y de complicaciones intrahospitalarias. Se definió como hemorragia ulterior a la hematemesis o la melena de sangre fresca asociada con inestabilidad hemodinámica (presión arterial sistólica < 100 mm Hg; pulso > 100 latidos por minuto o ambos) o el descenso de la Hb de 2 g por dl o más en 6 horas. La hemorragia ulterior se consideró como indicación de fracaso terapéutico; si la hemorragia era por lesiones no varicosas, el paciente fue sometido a nuevo tratamiento endoscópico o a cirugía de urgencia, mientras que en el caso de nueva hemorragia por várices se consideró una derivación  portosistémica intrahepática transyugular.

Resultados

Pacientes
Un total de 277 pacientes (31%) padecían cirrosis. La hemorragia se debió a úlcera péptica en 437 pacientes (49%) y a várices esofágicas en 190 (21%).

Concentración de hemoglobina y transfusión

La concentración de Hb al ingreso fue similar en ambos grupos. La concentración más baja de Hb dentro de las primeras 24 horas fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal, al igual que la concentración diaria de Hb hasta el alta (P < 0,001).

La proporción de pacientes en los que el nivel más bajo de Hb fue < 7 g fue mayor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal. La concentración de Hb a 45 días fue similar en ambos grupos. Un total de 225 pacientes (51%) en el grupo de estrategia restrictiva y de 61 pacientes (14%) en el de estrategia liberal, no recibieron ninguna transfusión (P < 0,001).

Mortalidad
La mortalidad a 45 días fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal: el 5% (23 pacientes) en el primero y el 9% (41 pacientes) en el segundo (P = 0,02). Entre los pacientes con cirrosis, el riesgo de muerte fue levemente mayor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal.

En el subgrupo de pacientes con cirrosis y con clasificación Child-Pugh clase A o B, el riesgo de muerte fue significativamente menor entre los del grupo de estrategia restrictiva que entre los del grupo de estrategia liberal. En el subgrupo de pacientes con cirrosis y clase C de Child-Pugh, el riesgo fue similar en ambos grupos. Entre los pacientes con hemorragia por úlcera péptica, el riesgo de muerte fue ligeramente menor con la estrategia restrictiva que con la estrategia liberal.

La muerte se debió a hemorragia que no pudo ser detenida en 3 pacientes (0,7%) en el grupo de estrategia restrictiva y en 14 pacientes (3,1%) en el grupo de estrategia liberal (P = 0,01). La muerte fue causada por complicaciones del tratamiento en 3 pacientes (2 en el grupo de estrategia liberal y 1 en el de estrategia restrictiva). En los restantes 44 pacientes (19 en el grupo de estrategia restrictiva y 25 en el de estrategia liberal), la hemorragia se pudo detener y la muerte fue causada por enfermedades asociadas.

Hemorragia ulterior
La tasa de hemorragia ulterior fue significativamente menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal: el 10% (45 pacientes), contra el 16% (71 pacientes) (P = 0,01). El riesgo de nuevas hemorragias fue significativamente menor con la estrategia restrictiva tras ajustar para los factores de riesgo iniciales de hemorragia ulterior. Además, la duración de la hospitalización fue menor en el grupo de estrategia restrictiva que en el de estrategia liberal.

En el subgrupo de pacientes con cirrosis, el riesgo de hemorragia ulterior fue menor con la estrategia transfusional restrictiva que con la estrategia transfusional liberal entre los paciente con enfermedad clase A o B de Child-Pugh y fue similar en ambos grupos entre los pacientes con enfermedad clase C de Child-Pugh.

 

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