Enfermedad de Alzheimer | 24 MAR 14

Donde la enfermedad vascular se encuentra con la enfermedad neurodegenerativa

Revisión de los hallazgos de importantes estudios epidemiológicos sobre las patologías vasculares y mixtas.
Autor/a: Dr¡es. J. A. Schneider, D. A. Bennett. Stroke. 2010 October ; 41(10 Suppl): S144–S146.
INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Introducción

Los estudios clínico-patológicos han brindado el marco para conocer la patogénesis de la demencia relacionada con la edad. A comienzos del siglo XX se asumía que la mayoría de las demencias era secundaria a la enfermedad cerebrovascular, específicamente a la aterosclerosis inductora del reblandecimiento cerebral, pero también comenzó a evolucionar el concepto de contribución de la patología de la enfermedad de Alzheimer (EA). En las últimas 4 décadas aquel concepto se ha revertido y se ha llegado a considerar que la principal responsable de las demencias es la EA, mientras que las demencias vasculares han pasado a ser consideradas una minoría.

A medida que los criterios anatomopatológicos se fueron desarrollando se estableció la definición de la EA, lo que no se hizo respecto de los criterios para el diagnóstico anatomopatológico de la demencia por enfermedad cerebrovascular. En la actualidad ha resurgido el interés por la etiología vascular de la demencia en relación con la demencia relacionada con la edad, con un creciente reconocimiento de la EA mixta. El mayor conocimiento de la patología de la demencia proviene de la aplicación de nuevas técnicas epidemiológicas en estudios clínico-patológicos. Estos estudios han aclarado el papel de las patologías vasculares y mixtas en la pérdida de la memoria relacionada con la edad, el deterioro cognitivo leve (DCL) y la demencia. Esos estudios incorporan individuos de la comunidad, los examinan prospectivamente e incluyen la donación postmortem de cerebros.
 
Los autores revisaron los hallazgos de dos estudios, el Rush  Religious Orders y el Memory and Aging Project. También muestran los hallazgos relacionados con 4 factores de riesgo: la apolipoproteína E (APOE) ε4, la diabetes, los síntomas depresivos y la conciencia.

Métodos

Participantes
El estudio Religious Orders (Órdenes Religiosas) incorpora individuos mayores del clero católico y el estudio y el Memory and Aging Project incorpora a mayores que residen en la comunidad, sin demencia conocida, que aceptan someterse a las evaluaciones anuales y a donar sus órganos. Hasta el momento, hay 528 participantes fallecidos (497 autopsias) en el estudio Religious Orders y 436 (357 autopsias) en el Memory and Aging Project. En ambos, el intervalo medio entre la última evaluación clínica y la muerte es < 8,5 meses y la media de edad en el momento de la muerte es de alrededor de 87 años. Los sujetos firman un formulario de consentimiento y un acta de donación anatómica (Anatomical Gift Act). Ambos estudios fueron aprobados por el Rush University Medical Center IRB.

Tests neuropsicológicos
Al comienzo se hicieron 21 tests neuropsicológicos y 19 tests (17 comunes a ambas cohortes) se utilizaron para crear índices que sinteticen 5 dominios cognitivos (memoria episódica, semántica y de trabajo, velocidad de percepción y habilidad visoespacial) y la cognición general. Se usaron índices compuestos para convertir cada test a un puntaje Z y el promedio de puntajes Z.

Evaluación clínica y diagnóstico
Un médico con experiencia revisó los datos clínicos y neuropsicológicos e hizo el diagnóstico de EA y otras demencias. El DCL se diagnostica cuando existe un deterioro cognitivo sin diagnóstico de demencia. Luego de la muerte se documentaron los 4 factores de riesgo antes mencionados. El estudio anatomopatológico del cerebro fue estandarizado.

Diagnóstico anatomopatológico e índices
El diagnóstico anatomopatológico de EA se hizo según los criterios de Reagan. La angiopatía amiloide cerebral (AAC) se visualizó mediante pruebas inmunohistoquímicas para la sustancia amiloide ß.

Resultados

Infartos macrosópicos, deterioro cognitivo y demencia
En el estudio Religious Orders los macrooinfartos cerebrales hallados no se correspondieron con manifestaciones clínicas. Estos infartos aumentaron el riesgo relativo de demencia y disminuyeron la cognición, en especial la velocidad perceptiva y también la memoria. La mayor posibilidad de demencia la mostraron las personas con infartos múltiples o de gran volumen.

Infartos macroscópicos, anatomía patológica de la enfermedad de Alzheimer y demencia
Los infartos macroscópicos son comunes en la anatomía patológica de la EA. En el estudio Religious Orders se comprobó que estos infartos aumentan la posibilidad de demencia en forma independiente, sin evidencia de un efecto sinérgico (multiplicador) con la anatomía patológica de la EA. Además de intervenir en la patología de la EA, también se asociaron con todos los dominios cognitivos, pero tuvieron un efecto mayor sobre la velocidad de percepción.

Patologías mixtas y demencia
Pocos son los estudios basados en la comunidad que han investigado el papel de las patologías mixtas en la demencia. En el Memory and Aging Project se comprobó que casi la mitad de las personas tiene una patología mixta, en su gran mayoría, EA con infartos. Comparadas con las personas con patologías simples, los individuos con patologías mixtas tienen mayor probabilidad de demencia.

Patologías mixtas y enfermedad de Alzheimer clínica
Debido a que la EA es la demencia más común, se investigó el papel de las patologías mixtas en el diagnóstico clínico presuntivo de EA. Basados en los participantes de ambos estudios, los autores comprobaron que en la mayoría de las personas con diagnóstico clínico de EA, el diagnóstico fue confirmado por la anatomía patológica pero casi la mitad tenía una patología mixta, sobre todo EA mixta e infartos. Por lo tanto, desde el punto de vista anatomopatológico, la EA con diagnóstico clínico es un trastorno heterogéneo.

Patología del infarto, memoria episódica y el deterioro cognitivo leve
Se investigaron los infartos y la anatomía patológica de la EA en personas con DCL y fallas de memoria. En el estudio Religious Orders se halló que esas personas tenían signos anatomopatológicos de EA de magnitud intermedia e infartos. En otro estudio, la patología más común en los sujetos con DCL fue la EA pero con frecuencia mostraban EA mixta e infartos, o infartos solos. Por último, en el Memory and Aging Project, los autores hallaron que, después de considerar la anatomía patológica de la EA, los infartos subcorticales se asociaron con disminución de la memoria episódica, semántica o de trabajo. Estos estudios mostraron que la anatomía patológica subyacente en los casos de pérdida de memoria y DCL es heterogénea.

 

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