Introducción y objetivos

Los antipsicóticos atípicos resultan efectivos para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos y brindan ventajas en comparación con los antipsicóticos típicos. No obstante, su administración puede asociarse con riesgo metabólico, hematológico y cardíaco, disfunción sexual y sedación, entre otros cuadros. La evaluación de la efectividad de los antipsicóticos generalmente se lleva a cabo según la mejoría de los síntomas positivos y la disminución de las recaídas. Si bien la continuidad del tratamiento es fundamental para lograr su efectividad, su interrupción es frecuente en la práctica clínica. Los síntomas negativos, cognitivos y afectivos también generan malestar durante los episodios agudos. Desafortunadamente, hasta el momento no se cuenta con un antipsicótico que permita resolver todos los síntomas mencionados de un modo adecuado. Esto aumenta la frecuencia de abandono e internación y el costo del tratamiento.

La asenapina es un antipsicótico creado para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos y con trastorno bipolar.

Modula la actividad de los receptores dopaminérgicos D2 y su afinidad relativa por los receptores serotoninérgicos es elevada, a diferencia de otros antipsicóticos atípicos. La droga también presenta afinidad por los receptores dopaminérgicos D1, D3 y D4, alfa adrenérgicos e histaminérgicos. En cambio, no posee afinidad significativa por los receptores muscarínicos, lo cual se asocia con la ausencia de efectos adversos anticolinérgicos. Las características de la asenapina la convierten en un agente efectivo y bien tolerado para la esquizofrenia y el trastorno bipolar.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de comparar la eficacia y tolerabilidad de la asenapina frente al placebo en pacientes que cursaban un episodio agudo de esquizofrenia. También se comparó la administración de risperidona frente al placebo con el fin de validar los resultados del estudio.

Pacientes y métodos

El estudio fue a doble ciego y tuvo una duración de 6 semanas. Participaron pacientes adultos que reunían los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia y cursaban una exacerbación aguda de acuerdo con los resultados de las escalas Clinical Global Impressions-Severity of Illness (CGI-S) y Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). Durante las tres primeras semanas todos los pacientes estuvieron internados. Luego de un período de reposo farmacológico, los participantes fueron distribuidos en forma aleatoria para recibir asenapina, risperidona o placebo. Todos los pacientes recibieron dos tomas diarias de las drogas. La asenapina se administró por vía sublingual. Las dosis fueron tituladas en forma paulatina hasta alcanzar 5 mg de asenapina y 3 mg de risperidona por día. Se permitió el tratamiento concomitante ante la necesidad de inducir el sueño o en presencia de agitación.

El parámetro principal de eficacia fue el cambio del puntaje total en la PANSS. En segundo lugar se consideró el cambio del puntaje en la PANSS correspondiente a los síntomas positivos, negativos y a la psicopatología general y el cambio del resultado en la CGI-S. Los pacientes fueron evaluados en forma semanal. La seguridad y la tolerabilidad del tratamiento fueron valoradas mediante estudios de laboratorio y electrocardiográficos, examen físico y registro semanal de eventos adversos. Este último tuvo lugar una vez por semana e incluyó la aplicación de la Barnes Acatisia Scale (BAS), de la Simpson Angus Scale (SAS) y de la Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS). El cumplimiento terapéutico fue evaluado por el personal a cargo de la atención durante la internación y mediante el recuento de comprimidos y la información aportada por los pacientes durante el tratamiento ambulatorio.

Resultados

Se incluyeron 180 pacientes, el 92% de los cuales tenía antecedente de tratamiento antipsicótico. La población con intención de tratar estuvo conformada por 174 individuos. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las características de sus integrantes. La administración de asenapina y risperidona se asoció con una frecuencia superior de cumplimiento terapéutico en comparación con la administración de placebo. No obstante, el abandono del tratamiento por falta de eficacia fue mayor en los grupos tratados con placebo o risperidona que en el grupo que recibió asenapina. Los grupos no difirieron significativamente en términos de abandono del tratamiento debido a cuestiones de tolerabilidad.

El cumplimiento del tratamiento no difirió significativamente entre los grupos y se consideró bueno, aunque el índice general de abandono antes de finalizar el estudio se aproximó al 60%. Tampoco se hallaron diferencias significativas entre los grupos al considerar la necesidad de tratamiento concomitante con otros fármacos. Los agentes más prescritos fueron el lorazepam y el zolpidem. La prescripción concomitante de antiparkinsonianos fue más frecuente en el grupo que recibió risperidona en comparación con los grupos restantes.

Los grupos no difirieron significativamente en cuanto al puntaje inicial medio total en la PANSS. Dicho puntaje disminuyó significativamente entre los pacientes tratados con asenapina desde la segunda semana de estudio, en comparación con los sujetos que recibieron placebo. En cambio, no se hallaron diferencias significativas al respecto entre los participantes tratados con risperidona y los que recibieron placebo. Ambas drogas fueron significativamente superiores en comparación con el placebo desde la semana 4 de estudio al considerar la disminución del puntaje de la escala CGI-S.

El puntaje correspondiente a la subescala de síntomas positivos de la PANSS disminuyó significativamente en el grupo tratado con asenapina en comparación con el placebo desde la semana 3 en adelante. En cuanto al grupo tratado con risperidona, dicha disminución resultó significativa en comparación con el placebo en las semanas 1, 3, 5 y 6. La asenapina mejoró significativamente el puntaje de la subescala de síntomas negativos y de psicopatología de la PANSS en comparación con el placebo desde la semana 3 y 2 en adelante, respectivamente. En cambio, la risperidona y el placebo no difirieron significativamente al respecto.

El 84% de los pacientes presentaron al menos un evento adverso durante el tratamiento. Los cuadros más frecuentes en el grupo que recibió asenapina fueron el insomnio, la somnolencia, las náuseas, la ansiedad y la agitación. La administración de placebo se asoció con la aparición frecuente de agitación, cefaleas, ansiedad y mareos, en tanto que la risperidona generó insomnio, somnolencia, ansiedad, agitación y cefaleas. Los eventos adversos graves tuvieron lugar en el 12%, 6% y 7% de los pacientes que recibieron asenapina, placebo y risperidona, respectivamente.

En todos los casos se observó la recuperación sin secuelas. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la aparición de síntomas extrapiramidales, aunque el grupo tratado con risperidona presentó una mayor frecuencia de hipertonía e hipercinesia y de necesidad de tratamiento con antiparkinsonianos. El aumento ponderal significativo tuvo lugar en el 17%, 4.3% y 1.9% de los pacientes tratados con risperidona, asenapina y placebo, respectivamente. La hiperprolactinemia también fue más frecuente ante la administración de risperidona en comparación con los grupos restantes, al igual que la hiperglucemia y la hipercolesterolemia. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a los efectos adversos cardiovasculares.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, la asenapina resultó superior en comparación con el placebo para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia. En cambio, la risperidona sólo fue superior frente al placebo para el tratamiento de los síntomas positivos. No se llevaron a cabo comparaciones directas entre ambas drogas, aunque se destaca que la risperidona se asoció con una frecuencia superior de interrupciones vinculadas con falta de efectividad en comparación con la asenapina. Los autores también destacaron que la asenapina tuvo un perfil de tolerabilidad similar frente al placebo en términos de aumento ponderal, a diferencia de la risperidona. Además, no generó alteraciones de laboratorio ni trastornos cardiovasculares.

Los autores destacan que la dosis de risperidona fue mayor frente a la dosis óptima recomendada en otros estudios, aunque esto no habría afectado la efectividad de la droga. Además, la proporción de mujeres incluidas en el grupo tratado con risperidona fue mayor en comparación con la proporción de mujeres incluidas en el resto de los grupos. Al respecto se informó que el abandono del tratamiento por cuestiones de tolerabilidad ante la administración de dosis de risperidona similares a las empleadas en el presente estudio es más frecuente entre las mujeres en comparación con los hombres.

La importancia de los resultados obtenidos puede apreciarse si se considera que la eficacia de los antipsicóticos disponibles sobre los síntomas negativos persistentes dista de ser satisfactoria. Dichos síntomas afectan el funcionamiento social y laboral, la calidad de vida y la evolución y aumentan la necesidad de internación y la carga de la enfermedad para los cuidadores y los familiares de los pacientes. Es necesario contar con estudios a largo plazo que permitan conocer mejor los efectos de la asenapina sobre los síntomas negativos persistentes en pacientes esquizofrénicos.

Entre las limitaciones del presente estudio los autores mencionan el índice elevado de abandono, lo cual podría vincularse con la administración de dosis fijas de las drogas. De todos modos, la interrupción del tratamiento es característica en estudios realizados en pacientes esquizofrénicos. En segundo lugar se menciona la ausencia de aplicación de herramientas fidedignas como la medición de los niveles plasmáticos de las drogas para evaluar el cumplimiento terapéutico. Finalmente, los autores destacan las diferencias entre los grupos en cuanto al puntaje inicial en las escalas de evaluación aplicadas.

Conclusión

La asenapina resulta efectiva y bien tolerada para el tratamiento de los pacientes esquizofrénicos que cursan un episodio agudo de la enfermedad y constituye una opción a considerar con el fin de mejorar los síntomas negativos.

♦ Artículo redactado por SIIC –Sociedad Iberoamericana de Información Científica