Recomendaciones para la práctica (Parte 1) | 13 AGO 12

Guía para el control de Enterobacterias resistentes al Carbapenem

Recomendaciones para los servicios de atención de la salud. el Control de las enterobacterias productoras de carbapenemasa o resistentes al carbapenem en servicios de atención de enfermos agudos.
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INDICE:  1. Artículo | 2. Referencias
Artículo

Aclaración: a menos que se especifique lo contrario, se denomina servicios de salud a todos los hospitales de agudos y a cualquier centro de atención a largo plazo que atienden a los pacientes que permanecen durante la noche y requieren atención médica o de enfermería regular (mantenimiento de los dispositivos permanentes, inyecciones intravenosas, cuidado de heridas, etc.). Esto incluye a todos los hospitales de atención de agudos y centros de enfermería especializada (incluyendo ciertos servicios de rehabilitación), pero en general, excluye a los servicios de vida asistida y a los hogares de ancianos que no brindan más que una atención médica básica. Por otra parte, el uso de este conjunto de herramientas no se aplica a centros de atención ambulatoria.

Antecedentes

La aparición y diseminación de la resistencia al carbapenem en las Enterobcteiraceae en los Estados Unidos representa un gran peligro para la salud pública. Estos organismos se asocian con elevadas tasas de mortalidad y tienen el potencial de diseminarse ampliamente. La disminución del impacto de estos organismos requiere un esfuerzo coordinado de todas las partes interesadas, incluyendo a los servicios de salud y los prestadores, la salud pública y la industria. Las ampliaciones de la guía de 2009 fueron realizadas por Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee.

El control de la transmisión de estos organismos en los servicios de salud incluye:

• El reconocimiento de los organismos epidemiológicamente importantes.

• El conocimiento de la prevalencia en cada región.

• La identificación de los pacientes colonizados e infectados dentro del servicio de salud.

• La implementación regional e intervenciones adecuadas al servicio, diseñadas para detener la transmisión de esos organismos.

Las CRE han sido infrecuentes en los Estados Unidos antes de 1992. Sin embargo, a partir de la primera información conocida en 2001, las CRE, más comúnmente Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasa (KPC), se han diseminado a través de todo el país. A pesar de la diseminación de Enterobacteriaceae KPC, la distribución actual en EE. UU. de las CRE es heterogénea; estos organismos suelen aislarse de pacientes de ciertas zonas de EE. UU, pero no se hallan regularmente en los pacientes de otras regiones. Aun en las zonas donde hay CRE, pueden ser más comunes en algunos centros de atención médica que en otros, como los servicios de atención de agudos a largo plazo. En EE. UU., desde 2009,  además de la KPC, se han identificado varias cepas productoras de metalo ß lactamasa, entre las que se incluyen la metalo ß lactamasa New Delhi, la metalo ß lactamasa codificada por el integrón Verona y la metalo ß lactamasa imipenemasa. Estas enzimas son más comunes en otras regiones del mundo mientras que en EE. UU. se hallan en los pacientes que recibieron atención médica en países donde se conoce la existencia de estos organismos
 

Epidemiológicamente, las CRE son muy importantes por varias razones:

• Se han asociado a tasas de mortalidad elevadas (hasta el 40-50%, en algunos estudios).

• Además de la resistencia a ß lactam/carbapenem, las CRE suelen tener genes que confieren niveles más elevados de resistencia a muchos otros antimicrobianos, lo que con frecuencia limita las opciones terapéuticas. Se han hallado cepas de KPC “pan-resistentes”.

• Las CRE se han diseminado por muchas partes de EE. UU. con potencial para diseminarse más ampliamente.

Definiciones
Mientras tanto, CDC ha desarrollado la siguiente definición de vigilancia para las CRE.

Se define como CRE a las Enterobacteriaceae:

• No sensibles a uno o más de los siguientes carbapenems: doripenem, meropenem o imipenem y resistentes a las siguientes cefalosporinas de tercera generación, entre las que fueron analizadas: ceftriaxona, cefotaxima y ceftazidima (3 antimicrobianos recomendados para las Enterobacteriacea con sensibilidad primaria o secundaria).

• Especies Klebsiella y E. coli que cumplen con la definición de CRE son una prioridad para la detección y la contención en todos los ámbitos; sin embargo, en algunas regiones también pueden ser importantes otras Enterobacteriaceae (por ej., especies Enterobacter).

• Las bacterias que no tienen sensibilidad intrínseca al imipenem (Morganella morganii, Proteus spp., Providencia spp.) y que como parte de la definición requieren la falta de sensibilidad  a otros carbapenems diferentes del imipenem , podría aumentar la especificidad.

• Esta definición de vigilancia de CRE está basada en los criterios interpretativos (puntos de corte) (M100-S22 2012) del Clinical and Laboratory Standards Institute, [CLSI]) para la sensibilidad de las Enterobacteriaceae a los carbapenems; si para determinar la sensibilidad al carbapenem se utilizó un punto de corte CLSI anterior (antes del M100-S20 U), para aumentar la sensibilidad, la definición de CRE debería incluir el ertapenem. 

Las definiciones de CRE son complicadas por algunos factores, incluyendo la diversidad del género. Otro reto importante para establecer una definición estandarizada de CRE es un cambio reciente (mediados de 2010) en los criterios interpretativos del CLSI para determinar la sensibilidad a los carbapenems entre las Enterobacteriaceae. Para determinar la sensibilidad, estas nuevas recomendaciones disminuyeron los puntos de corte y eliminaron los requerimientos para el análisis de la carbapenemasa (por ej., el test de Hodge modificado). Estos puntos de corte fueron también modificados en enero de 2012 (M100-S22). Aunque el uso de los puntos de corte actuales del CLSI ofrece a los laboratorios un enfoque más sencillo y preciso para identificar las CRE, su adopción puede estar retrasada por el hecho de que la Food and Drug Administration de EE. UU. todavía no aprobó todos esos puntos de corte, mientras que algunos paneles de sensibilidad automatizados no incluyen diluciones suficientemente bajas para permitir la aplicación de puntos de corte más bajos.   

Dado que en EE. UU. la mayor resistencia al carbapenem mediada por carbapenemasas la muestran las especies Klebsiella  y E. coli, cada servicio o autoridad de salud pública debería elegir la aplicación de la definición de vigilancia CRE solo para estas Enterobacteriaceae.

Vigilancia

Las salas de internación deben tener en cuenta si hay desarrollo de CRE en los cultivos de los pacientes internados (por lo menos, E. coli y Klebsiella spp.). Si es así, deberán considerar si los cultivos positivos aparecieron en las muestras recolectadas dentro de las 48 horas de la admisión.

Si hay desarrollo de CRE, las alas de internación deben determinar:

• Si hay evidencia de transmisión dentro de los mismos servicios.
• Cuáles son los otros servicios que están afectados.

Los servicios que no cuentan con esta información deben hacer una evaluación para cuantificar la incidencia clínica de esos organismos, por ejemplo, revisando los resultados de laboratorio archivados para determinar el número y/o la proporción de Enterobacteriaceae que cumplen con los criterios para la definición de CRE en un lapso pre especificado (6-12 meses). Por otra parte, se aconseja que se reúna información sobre la epidemiología básica de los pacientes colonizados o infectados con estos organismos, con el fin de conocer las características comunes de esos individuos. Esto podría incluir la demografía del paciente, los datos de la internación, los resultados, las medicaciones y las exposiciones comunes (guardia, cirugía, procedimientos, etc.).

Estrategias de prevención en las alas de internación
 
Medidas principales para las salas de internación de agudos y a largo plazo

Existen 8 medidas para aplicar en las salas:

1. Higiene de las manos.

La higiene de las manos es una parte importante de la prevención de la transmisión de organismos multi resistentes (OMR). Es necesario garantizar que el personal de salud cumpla con una técnica  apropiada para el lavado de manos y conozca el fundamento de su necesidad. En algunos lugares se premia al “campeón local del lavado de manos”. No es suficiente tener políticas que requieran el lavado de manos sino que esta práctica debe ser monitoreada dando a conocer a todo el equipo las estadísticas de su cumplimiento, y hacerlo en forma inmediata a las personas que no cumplen en todas las oportunidades con la higiene de las manos. Por otra parte, las salas deben garantizar el acceso a lugares y elementos adecuados (jabón, toallas, etc.) para el lavado de manos, con la constante provisión de los mismos. Esta intervención es aplicable a las salas de atención de agudos y a largo plazo.

2. Precauciones de contacto

Los pacientes internados en salas de agudos que están colonizados o infectados con CRE deben estar ubicados en el área de Precauciones de Contacto, donde deben estar exhibidas las reglas para identificar a los pacientes cuyo estado de colonización se desconoce pero que tienen antecedentes de colonización o infección en la admisión, con la finalidad de ubicarlos en Precauciones de Contacto. Asimismo, los laboratorios clínicos deben contar con un protocolo establecido para notificar la identificación de CRE al personal clínico o de prevención de las infecciones, basado en la clínica o los cultivos de vigilancia.

No existe información suficiente para hacer una recomendación precisa sobre cuándo suspender las Precauciones de Contacto en los pacientes infectados, pero hay que considerar que en algunos pacientes identificados durante las investigaciones de CDC, la colonización ha sido prolongada (>6 meses). Para decidir si un paciente sigue colonizado se requiere más de 1 cultivo, para mejorar la sensibilidad. Un estudio reciente comprobó que los predictores de la presencia de CRE rectal en futuros encuentros del personal de salud fueron la exposición a los antimicrobianos (especialmente fluoroquinolonas), la transferencia de otras salas de atención y, un lapso <3 meses desde el primer test positivo para CRE.

La presencia de alguno de los predictores aumentó un 50% la probabilidad de ser CRE positivo en el próximo encuentro. Antes de suspender las Precauciones de Contacto, en estos pacientes hay que considerar si todavía existen los factores de riesgo antes mencionados. La presencia de infección o colonización por CRE solas no impide la transferencia de un paciente de una sala a otra (por ej., de una sala de agudos a otra de atención a largo plazo). Las salas deben garantizar que el personal hace un uso correcto de las Precauciones de Contacto en todos los pacientes con OMR epidmiológicamente importantes, incluyendo las CRE.

Una parte importante de este proceso es garantizar que el personal de salud esté educado sobre el uso apropiado y validado de las Precauciones de Contacto. Por otra parte, las salas también deben controlar el proceso y mejorar la adherencia del personal a las Precauciones de Contacto, lo que podría incluir la vigilancia periódica del uso de esas medidas y la información de los resultados.

Las Precauciones de Contacto preventivas, junto con los cultivos de vigilancia, podrían ser usadas en los pacientes trasladados de otras salas de alto riesgo, mientras se esperan los resultados de los cultivos de cribado, como pueden ser los pacientes trasladados de hospitales de países o zonas de los EE. UU. donde las CRE son comunes, o los pacientes provenientes de salas donde se han producido brotes o se han agrupado pacientes colonizados o infectados con CRE.

Durante la atención a largo plazo, las Precauciones de Contacto también están indicadas para los residentes infectados o colonizados con CRE; sin embargo, esto podría ser modificado para adecuar las diferencias inherentes entre las salas de agudos y de atención a largo plazo. Las Precauciones de Contacto se deben usar para los residentes con CRE que están en mayor riesgo de transmisión, como los pacientes que dependen totalmente del personal para las realización de las actividades de la vida diaria; los pacientes sometidos a ventilación mecánica; con incontinencia fecal o, con heridas cuyo drenaje es de difícil control.

Para otros residentes que pueden realizar el lavado de manos, o que no tienen incontinencia fecal, o son menos dependientes del personal sanitario para sus actividades de la vida diaria y no tienen heridas con drenajes, el requerimiento de las Precauciones de Contacto podría ser menor. Sin embargo,  para entrar en contacto con sitios colonizados/infectados o fluidos corporales, es necesario continuar con las Precauciones Estándar, como el uso de guantes y camisolines.

Uso adecuado de las precauciones de contacto

• Realizar la higiene de manos antes de ponerse la bata y los guantes.

• Vestirse con bata y los guantes antes de entrar en la habitación del paciente afectado.

• Quitarse la bata y los guantes y realizar el lavado de manos antes de salir de la habitación del paciente afectado
 

3. Educación del personal de salud

En todos los ámbitos, el personal de salud que atiende pacientes con OMR, incluyendo las CRE, deben recibir educación para prevenir la transmisión de esos organismos. Como mínimo, esta educación debe incluir información sobre el uso apropiado de las Precauciones de Contacto y el lavado de manos. Esta intervención es aplicable tanto a las instalaciones para pacientes agudos como de cuidados a largo plazo.

4. Uso de dispositivos

El uso de dispositivos (por e j., catéter venoso central, tubo endotraqueal, sonda vesical) pone al paciente en riesgo de infecciones asociadas al dispositivo; para disminuir la incidencia de esas infecciones es muy importante minimizar su uso. Por otra parte, el uso de dispositivos ha sido asociado a la resistencia al carbapenem de las Enterobacteriaceae. En los lugares de atención a largo plazo, el uso de dispositivos debe ser revisado en forma regular para garantizar que todavía es necesario continuar con su colocación o que deben ser retirados en cuanto ya no se necesitan.

5. Cohortes de pacientes y equipo médico

Siempre que sea posible, los pacientes colonizados o infectados con CRE deben aislarse en una habitación y cuando no es posible, deben estar agrupados. Los pacientes con CRE deben compartir áreas específicas (salas o guardias), aun en habitaciones individuales, asistidos por un equipo de salud dedicado a ese grupo. Esta recomendación es para los servicios de atención de agudos y a largo plazo. La preferencia para las habitaciones individuales la tienen los pacientes con mayor riesgo de transmisión, como los pacientes con incontinencia, dispositivos médicos o heridas con drenajes de difícil control.

6. Notificación del laboratorio

Los laboratorios deben contar con protocolos en el lugar que faciliten la rápida notificación al equipo clínico y de prevención de las infecciones, cada vez que se identifica una CRE de las muestras clínicas, para garantizar la implementación oportuna de las medidas de control. Esto se aplica para los servicios de atención de agudos y a largo plazo.

7. Administración de antimicrobianos

La administración de antimicrobianos es otra parte importante del control de los OMR. Aunque su papel específico para las CRE no ha sido bien estudiado, los antimicrobianos de amplio espectro han mostrado ser un riesgo de colonización y/o infección por CRE. Por otra parte, en un análisis ecológico, el uso restrictivo de carbapenems se ha asociado con una incidencia más baja de Pseudomonas aeruginosa resistente al carbapenem. Como parte del programa de administración de antimicrobianos, diseñado para minimizar la transmisión de OMR, los servicios deben trabajar para garantizar que 1) los antimicrobianos sean usados con indicaciones y duración apropiadas y 2), que la indicación de antimicrobianos de espectro más limitado sea apropiada para el cuadro clínico específico. Esto se aplica para los servicios de atención de agudos y a largo plazo.

8. Cribado de CRE

El cribado se usa para detectar la colonización de CRE entre los contactos relacionados epidemiológicamente con los pacientes colonizados o infectados con CRE, confirmado por los cultivos. En general, este cribado se hace en muestras fecales, rectales o perirrectales, y a veces en heridas o la orina (en presencia de sonda vesical). Existe un protocolo de laboratorio para evaluar los hisopados rectales o perirrectales, pero solo está validado para E. coli y Klebsiella spp. El cribado de CRE de los pacientes relacionados epidemiológicamente es una estrategia de prevención primaria para todos los servicios de salud; sin embargo, es de particular importancia aquellos servicios con brotes de CRE que raramente o nunca internan pacientes infectados o colonizados con CRE. Esta intervención es aplicable a las instalaciones de atención de agudos y a largo plazo. 

Medidas suplementarias para los servicios de salud con transmisión de CRE

Cuando las prácticas de prevención no son efectivas para reducir la incidencia de CRE, se considerarán estas medidas adicionales

Pruebas de vigilancia activa

Este proceso comprende el cultivo de pacientes que podrían no estar epidemiológicamente relacionados pero que cumplen con ciertos criterios pre especificados, lo que incluye a cada uno de los internados en la sala, los pacientes de alto riesgo pre especificados (internados en salas de atención largo plazo) y/o los pacientes internados en ámbitos de alto riesgo (por ej., unidades de terapia intensiva [UTI]). Las pruebas de vigilancia activa han sido utilizadas para controlar varios OMR como las CRE; sin embargo, se desconoce cuál es la contribución exacta de esta práctica para disminuir las CRE.

Las pruebas de vigilancia activa están basadas en que los cultivos clínicos permitirán identificar solo a una minoría de los pacientes colonizados con CRE; los pacientes colonizadas sin identificar podrían no estar incluidos en las Precauciones de Contacto y permanecer en un área que es una fuente potencial de transmisión de CRE. Las pruebas de vigilancia están dirigidas a los pacientes internados en áreas de algo riesgo (UTI, servicios de larga estancia) o a pacientes específicos (pacientes con factores de riesgo; internados en servicios de alto riesgo como los de atención a largo plazo o, transferidos de áreas con gran prevalencia de CRE).

Generalmente, estas pruebas se realizan al internar al paciente pero también puede hacerse en forma periódica durante la internación (por ej., semanalmente). Los pacientes identificados como positivos por estas pruebas de vigilancia deben ser tratados como colonizados (es decir, ubicados bajo las Protecciones de Contacto, etc.) En algunas situaciones (pacientes que provienen de ambientes de alto riesgo) podrían ser ubicados preventivamente bajo Precauciones de Contacto hasta que las pruebas de vigilancia den resultados negativos.

Igual que en el cribado de los contactos de CRE relacionados epidemiológicamente, el uso de pruebas de vigilancia activa para el control de CRE es aplicable a los servicios de agudos y de atención a alargo plazo.  

Baño con clorhexidina

El baño con clorhexidina ha sido usado exitosamente para prevenir ciertos tipos de infecciones asociadas a la atención médica (por ej., infecciones del torrente sanguíneo) y para disminuir la colonización con OMR específicos, principalmente en UTI. Para las CRE, se ha usado como parte de la intervención multifacética para reducir la prevalencia de CRE durante un brote en un servicio de larga estancia. Mientras los pacientes permanecen en áreas de alto riesgo como las UTI, el baño es diario, con clorhexidina líquida al 2% o con toallitas embebidas de clorhexidina al 2%, pero sin pasar el límite de la mandíbula; no se recomienda para las heridas abiertas. Cuando este baño se usa para una población particular de pacientes o en un ámbito particular, suele aplicarse a todos los pacientes, independientemente de si están o no colonizados con CRE.

En los servicios de atención a largo plazo, este tipo de intervención podría aplicarse a los residentes de alto riesgo (dependientes del personal de salud para las actividades de la vida diaria, conectados al ventilador mecánico, incontinentes fecales o con heridas cuyo drenaje es de difícil control) o, servicios de alto riesgo (unidades con ventiladores mecánicos). Por otra parte, el baño con clorhexidina podría ser menos frecuente en los servicios de larga estancia, dependiendo de las modalidades del servicio que figuran en su protocolo.

Recomendaciones para los servicios con poca o ninguna prevalencia de CRE

La experiencia con otros OMR indica que sería más efectivo intervenir sobre los OMR emergentes cuando son identificados por primera vez en un servicio, antes de que se hagan más comunes. Por esta razón, una vez que han sido identificados, los servicios que raramente (<1 por mes) o nunca internan pacientes colonizados o infectados con CRE deben implementar un control intensivo de estos organismos.

Asimismo, si un servicio sin antecedente de CRE hace la revisión de los resultados de CRE del laboratorio clínico archivados e identifica a pacientes colonizados o infectados con CRE que antes no habían sido reconocidos, el servicio debe hacer una encuesta de prevalencia en las unidades de alto riesgo para después aclarar la prevalencia de CRE. Si se identifican otros pacientes colonizados con CRE, los servicios también deben aplicar las siguientes reglas

Enfoque general resistentes al carbapenem enterobacterias (CRE) de control en instalaciones que rara vez o no se ha identificado CRE

 

Los servicios sin CRE que reciben pacientes transferidos de servicios con pacientes colonizados o infectados con CRE reconocidos también podrían considerar el cribado de esos pacientes en la admisión y colocarlos preventivamente bajo Precauciones de Contacto,  a la espera de los resultados de los cultivos de vigilancia.


Resumen de las estrategias de prevención para servicios de atención de agudos y a largo plazo
Medidas principales para todas las unidades de atención de agudos y a largo plazo

1.
Higiene de las manos
• Promover la higiene de las manos.
• Supervisar el cumplimiento de higiene de las manos y proporcionar información.
• Garantizar el acceso a las estaciones de higiene de las manos.

2. Precauciones de Contacto
Atención de agudos
• Ubicar a los pacientes colonizados o infectados con CRE bajo Precauciones de Contacto (PC)
• PC preventivas para los pacientes transferidos de alto riesgo
• Educar al personal de salud acerca de las PC
• Monitorear el cumplimiento de las PC y proporcionar información
• No se pueden hacer recomendaciones para la interrupción de las Precauciones de Contacto
• Desarrollar protocolos de laboratorio para notificar a los médicos y el equipo de prevención de las infecciones sobre potenciales CRE

Atención a largo plazo
• Ubicar bajo PC a los residentes colonizados o infectados con CRE que tienen alto riesgo de transmisión de CRE; para los pacientes de menor riesgo de transmisión usar las Precauciones Estándar para la mayoría de las situaciones

3. Cohortes de pacientes y equipo de salud
• Cuando se pueda, agrupar a los pacientes colonizados o infectados y al personal que los atiende, incluso si los pacientes están alojados en habitaciones individuales

• Si el número de habitaciones individuales es limitado, reservarlas para los pacientes con mayor riesgo de transmisión (por ej., incontinencia)

4. Minimizar el uso de dispositivos invasivos

5. Promover la administración de antimicrobianos


6. Cribado

• Hacer estudios de detección a los pacientes relacionados epidemiológicamente con los pacientes colonizados o infectados con CRE que no habían sido reconocidos con anterioridad y/o  hacer una encuesta de prevalencia de las unidades que alojan pacientes con CRE no reconocidos

Medidas suplementarias para los servicios de salud con transmisión de CRE

1. Hacer pruebas de vigilancia activa
• Hacer pruebas de detección de CRE a pacientes de alto riesgo en la admisión o también periódicamente durante la internación.

• Se puede usar la PC preventiva mientras se esperan las pruebas de vigilancia.

• Considerar el cribado de los pacientes transferidos de servicios que se sabe tienen CRE en el ingreso.

2. Baño de clorhexidina
• Bañar a los pacientes con clorhexidina al 2%

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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