Completa e imprescindible puesta al día | 18 JUN 12

Embolismo pulmonar y trombosis venosa profunda

Actualización de la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores y del embolismo pulmonar.
Autor/a: Dres.Samuel Z Goldhaber, Henri Bounameaux Lancet 2012; 379: 1835–46

Este artículo especial contiene un podcast (archivo de audio gratuito, que puede descargar y escuchar en su PC o en un reproductor MP3) con un resumen de su contenido.






Introducción

La trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP) constituyen el tromboembolismo venoso (TV). La TVP se produce generalmente en las piernas pero también puede ocurrir en las venas de los brazos, mesentéricas y cerebrales. En este estudio se actualizan los conceptos sobre el diagnóstico y el tratamiento de la TVP de las piernas y del EP. Aunque estos trastornos son parte del mismo síndrome tienen diferencias importantes en la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento.

Epidemiología

En los estudios basados en la población no hay consenso acerca de si la incidencia del TV varía con el sexo. En un estudio noruego, la incidencia de los primeros episodios de TV es de 1,43/1.000 años-persona y fue ligeramente más elevada en las mujeres que  en los hombres. En un estudio sueco, la incidencia fue igual en ambos sexos, en cambio, en un estudio basado en la comunidad, la incidencia fue mayor en los hombres que en las mujeres. En un registro de EP, el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry, el resultado primario—es decir, la tasa de mortalidad general  a los 3 meses—asociada al EP agudo fue 17%. Este registro, que no utiliza criterios de exclusión, enroló a 2.454 pacientes consecutivos internados en 52 hospitales de 7 países de Europa y Norteamérica. En el 45% de los pacientes, la causa de muerte fue el EP. Los factores pronósticos importantes asociados con la muerte por EP fueron la edad >70 años, el cáncer, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipotensión arterial sistólica, la taquipnea y la hipoquinesia del ventrículo derecho en la ecocardiografía.

En Warcester, el área metropolitana de Massachusetts, los pacientes con EP ambulatorios tuvieron una mortalidad general del 11,1% a los 90 días; sin embargo, algunos estimados de la tasa de fatalidad son menores. Por ejemplo, de 6.264 pacientes con EP, la tasa de mortalidad general acumulada fue del 8,6% a los 3 meses y la tasa de fatalidad de 1,7%. Las tasas de mortalidad fueron bajas en los 1.880 pacientes con diagnóstico de EP agudo de 22 departamentos de emergencia de EE. UU: la tasa de mortalidad general fue 5,4% a los 30 días y la tasa de mortalidad directamente atribuible al EP fue de solo el 1,0%.

Aunque algunos estudios informan tasas de mortalidad bajas a corto plazo, la mortalidad a largo plazo asociada al EP agudo es mayor. En un registro australiano de 1.023 pacientes con EP confirmado, con un seguimiento promedio de 4 años, el 36% murió pero solo el 3% falleció en el hospital durante la admisión por el EP índice. La mortalidad después del alta de 8,5%/años-paciente fue 2,5 veces más elevada que en la población comparable por edad y sexo. De las 332 muertes ocurridas luego del alta hospitalaria, el 40% se debió a causas cardiovasculares.

Muchos individuos que tuvieron un primer episodio de TVP vuelven a repetir el episodio. En algunos, el primer episodio de TV no es diagnosticado, mientras que en otros, esta afección aparece después de suspender el tratamiento anticoagulante. A partir de la TVP o el EP se producen dos enfermedades asociadas: la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica y el síndrome postrombótico.

El término insuficiencia venosa crónica incluye el síndrome postrombótico pero puede ser idiopática o estar causada por un trastorno diferente de la trombosis. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se define por la presencia de una presión media de la arteria pulmonar >25 mm Hg que persiste 6 meses después del diagnóstico de EP. El trastorno ocurre en el 2-4% de los pacientes con EP agudo provocando disnea incapacitante, tanto en reposo como durante el ejercicio.

La expectativa de vida suele ser más corta y con frecuencia los pacientes tienen una muerte súbita de origen cardíaco. En general, la muerte se debe a la hipertensión pulmonar progresiva que culmina en la insuficiencia ventricular derecha. El síndrome postrombótico puede provocar edema crónico de la pantorrilla, el cual finalmente podría ser el responsable de la aparición de una hiperpigmentación cutánea en el maléolo medio lateral y, en circunstancias extremas, de úlceras venosas.  Usualmente, solo se ven las formas leves a moderadas del síndrome postrombótico mientras que los casos graves son raros. En un estudio de cohorte multicéntrico prospectivo de 387 pacientes con un primer episodio de TVP sintomática de la pierna, seguidos durante 2 años, el 43% desarrolló un síndrome postrombótico; de ellos, de los cuales el 30% fue leve, el 10% moderado y el 3% grave.

Últimamente se ha reconsiderado el concepto tradicional de separar los factores de riesgo y la fisiopatología del TV y la enfermedad arterial coronaria. Catalogar al TV como una enfermedad venosa con trombos rojos, en contraste con la enfermedad arterial coronaria como una enfermedad arterial diferente con placas plaquetarias blancas podría ser una simplificación.

El TV y la aterotrombosis comparten factores de riesgo y la fisiopatología, incluyendo la inflamación, la hipercoagulabilidad y la lesión endotelial. Un enfoque nuevo considera al TV como una enfermedad que contribuye al síndrome panvascular, el cual incluye a la enfermedad arterial coronaria, la arteriopatía periférica y la enfermedad cerebrovascular. Los factores de riesgo de TV, como el tabaquismo, la hipertensión, la diabetes y la obesidad, son frecuentemente modificables y se superponen con los factores de riesgo de la aterosclerosis. Los trastornos inflamatorios como la enfermedad intestinal inflamatoria y la vasculitis sistémica han sido asociados al TV.

En el estudio Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC), las concentraciones de proteína C reactiva (un marcador de inflamación) por encima del percentilo 90 se asociaron a un aumento considerable del riesgo de TV, comparado con los percentilos más bajos.

Principales factores de riesgo de embolismo pulmonar

Idiopática, primaria y no provocada

• Sin causa aparente
• Vejez (>65 años)
• Viaje de larga distancia
• Asociado con trombofilia (por ej., factor V Leiden o mutación del gen de la protrombina)
• Obesidad
• Tabaquismo
• Hipertensión
• Síndrome metabólico
•  Polución ambiental

Secundaria y provocada
• Inmovilización
• Postoperatorio
• Trauma
• Anticonceptivos orales, embarazo, posmenopáusicas, reemplazo hormonal
• Cáncer
• Enfermedad aguda médica (por ej., neumonía, insuficiencia cardiaca)

El TV puede clasificarse, con cierta arbitrariedad, en idiopático y primario o, provocado y secundario.  Esta dicotomía suele ser poco clara y, a veces, no parece ser lógica.  Por ejemplo, el TV resultante de un viaje prolongado suele ser catalogado como idiopático mientras que el ocasionado por los anticonceptivos orales se considera provocado. Cuando se suspende el tratamiento anticoagulante, los pacientes con la enfermedad idiopática y primaria tienen mayor posibilidad de sufrir una recurrencia que los que sufren un tromboembolismo provocado y secundario.

Todavía es tema de debate si los pacientes con TV deben ser sometidos al cribado de la trombofilia. Los estados de hipercoagulabilidad—por ej., la presencia del factor V Leiden o la mutación del gen de la protrombina—pueden asociarse con un episodio inicial de TV. El factor V Leiden ha sido más veces asociado a la TVP que al EP. Esta observación es la paradoja Leiden. Ni el factor V Leiden ni la mutación del gen de la protrombina son predictores importantes de la recurrencia del TV.

Diagnóstico

Evaluación de la probabilidad clínica

El diagnóstico de TVP y EP depende de varias técnicas diagnósticas, principalmente no invasivas, que deben ser utilizadas en forma secuencial. El EP masivo debe ser diagnosticado rápidamente; sus manifestaciones clínicas son el shock o la inestabilidad hemodinámica. La evaluación de la probabilidad clínica tiene por objeto identificar a los pacientes con una probabilidad elevada o intermedia  de requerir tratamiento anticoagulante mientras esperan los resultados de las pruebas diagnósticas. En los pacientes con baja probabilidad clínica, el diagnóstico de TV puede descartarse con solo una prueba de dímero D normal. La probabilidad clínica tiene en cuenta la historia clínica (incluyendo los antecedentes personales y familiares) y los síntomas, a lo que se agregan las anormalidades de la saturación de oxígeno y la radiografía de tórax. La probabilidad puede evaluarse en forma empírica o con reglas o puntajes predictivos.




El diagnóstico de TVP y EP depende de varias técnicas diagnósticas, principalmente no invasivas, que deben ser utilizadas en forma secuencial.

Los sistemas de puntos tienen aplicación clínica y son métodos educativos útiles para los médicos y los estudiantes de medicina a la hora de hacer el diagnóstico y excluir el TV. Cuando se sospecha EP se utilizan dos sistemas de puntos: el  puntaje de Wells y el puntaje revisado de Ginebra. El primero se puede usar para diagnosticar la TVP mientras que para el EP se usa principalmente un punto de corte de 4 puntos, lo que permite definir si existe la posibilidad o no de estar ante un EP.

La elección entre varias reglas de predicción y esquemas de clasificación se basa en la prevalencia local del EP, el tipo de paciente evaluado (ambulatorio o internado) y el tipo de análisis de dímero D utilizado. Por ejemplo, el puntaje de Ginebra se aplica en poblaciones con una prevalencia de EP >20% mientras que el puntaje de Wells es el único validado para los pacientes hospitalizados. Para el diagnóstico de EP, los resultados de la saturación de oxígeno arterial, el ECG y la radiografía de tórax tienen menor sensibilidad y especificidad, y no se utilizan en ninguno de los sistemas de puntaje. Por el contrario, el ECG podría ser útil para excluir la EP (y, por ej., sugerir el síndrome coronario agudo) pero la radiografía de tórax y la saturación de gases arteriales no se utilizan en forma sistemática.
 

Puntaje de Wells para TVP
Cáncer
Parálisis o bota de yeso reciente
Reposo en cama >3 días o cirugía <4 semanas
Dolor a la palpación de las venas profundas
Edema del miembro  inferior
Diferencia >3 cm del diámetro de la pierna afectada
Edema depresible (solo del lado afectado
Venas superficiales dilatadas (lado afectado)
Diagnóstico alternativo de TVP, al menos presuntivo 

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Puntaje de Wells para EP
TVP o EP previos 
Taquicardia >100/min
Cirugía o inmovilización reciente
Signos clínicos de TVP
Otro diagnóstico menos probable que el EP 
Hemoptisis 
Cáncer 
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Puntaje revisado de Ginebra para EP  

Edad > 65 años 
TVP o EP previos
Cirugía(con anestesia general)  o fractura de los miembros inferiores dentro del mes
Neoplasia activa (neoplasia sólida o hematológica, actualmente activa o considerada como curada desde menos de 1 mes 
Dolor en una sola pierna
Hemoptisis
Taquicardia >95/min 
Dolor a la palpación de las venas profundas o edema unilateral 

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+3
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+2
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+5
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Medición del dímero D derivado de la fibrina

El dímero D es el producto de degradación de la fibrina y su concentración aumenta en los pacientes con TV agudo. Cuando se mide mediante el análisis ELISA cuantitativo o análisis turbidimétricos automatizados, el dímero D es altamente sensible (más del 95%) para excluir la TVP aguda o el EP, con niveles usualmente inferiores al umbral de 500 μg/L. Por lo tanto, una concentración más baja descarta el TV agudo, al menos en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia.

Un metaanálisis comprobó que la prueba VIDAS D-dimer Exclusion (un análisis ELISA de bioMerieux), probada en 5.060 pacientes con sospecha de EP, se asoció con un riesgo muy bajo (menos del 1%) de TV a los 3 meses. La prueba Tinaquant (un análisis inmunoturibidimétrico de Roche) ha sido validada en más de 2.000 pacientes, mostrando un riesgo igualmente bajo a los 3 meses.

Por último, también se ha validado el análisis SimpliRed (un análisis de látex con sangre entera a la cabecera del paciente, de Agen Biomedical) pero presenta el problema de la variabilidad interobservador. La prueba del dímero D ha sido específicamente restringida y es menos útil que otras mediciones en algunos grupos de pacientes, como aquellos con probabilidad clínica elevada o que han sido hospitalizados por otras razones y se sospecha la aparición intrahospitalaria de un EP, los mayores de 65 años y las embarazadas. El uso de un umbral diagnóstico de EP ajustado a la edad aumenta la utilidad de la medición del dímero D en los ancianos, pero para ser implementado clínicamente debe esperar a contar con una validación externa prospectiva.

 

Ecografía venosa compresiva para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda

La ecografía venosa compresiva (EvC) es un procedimiento diagnóstico de TVP. En la actualidad hay 3 opciones para su uso en la práctica clínica. Algunos grupos solo la aplican en las venas proximales (por encima de la pantorrilla); en los pacientes con un primer examen negativo se repite 1 semana después de detectar un trombo distal clínicamente importante que podría progresar en sentido proximal. Este método es costoso, engorroso, y tiene un rendimiento muy bajo (aproximadamente el 1–2% de resultados positivos en el segundo examen).

Otra opción es evaluar las venas distales y proximales con una EvC completa, la cual se asocia con una tasa baja de tromboembolismo a los 3 meses. Sin embargo, esta opción da lugar a la anticoagulación de muchos pacientes con TVP aislada de la pantorrilla distal y podría aumentar el riesgo de sangrado. Una tercera opción consiste en hacer una EvC proximal. Con esta técnica, si en los pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia los resultados son negativos se puede excluir la TVP. Una EvC proximal podría servir como imagen adicional (ecografía de las venas distales o venografía) o para una vigilancia ecográfica seriada. Este enfoque puede asociarse con un riesgo de TV a los 3 meses muy similar al de la EvC completa, con un 30–50% de pacientes a los que se prescribe el tratamiento anticoagulante, comparado con los pacientes sometidos a EvC completa.

En 2012, la guía actualizada del American College of Chest Physicians (ACCP) recomienda no hacer el tratamiento sistemático de una TVP aislada a la altura de la pantorrilla. La guía anterior recomendaba que el tratamiento de la TVP distal fuera similar al de la TVP proximal. Cuando se sospecha un EP, el diagnóstico de TVP proximal en un paciente sintomático o en un paciente asintomático con contraindicaciones para la angiografía por tomografía computarizada (TC), se considera suficiente para descartar el EP.
 
Angiografía por tomografía computarizada multidetector para el diagnóstico del embolismo pulmonar

La angiografía por TC ha sido reemplazada por el centellograma pulmonar de ventilación perfusión como el principal estudio por imágenes para el EP. La angiografía por TC  con detector simple tiene una sensibilidad de solo el 70%, y si es negativa requiere la realización de la EvC de las venas proximales de la pierna. La angiografía por TC multidetector es más sensible que la angiografía por TC con detector simple. Este avance tecnológico permite excluir el EP sin hacer una EvC de las piernas.

Un metaanálisis de 23 estudios con 4.657 pacientes con angiografía por TC negativa (principalmente con detector simple) que no recibieron tratamiento anticoagulante mostró una tasa  de TV subsecuente a los 3 meses del 1,4% y una tasa de EP fatal a los 3 meses de 0,51%, lo cual se compara favorablemente con los resultados obtenidos después de un angiograma pulmonar con contraste, de carácter invasivo, normal.

Se destaca que el mayor uso de la angiografía por TC podría dar lugar a una mayor incidencia de cáncer atribuible a la radiación. Los peligros de la radiación requieren la optimización de los protocolos de dicho estudio. Ésa sería la razón por la cual se cuestiona el uso de la angiografía pulmonar por TC combinada con la venografía por TC. El riesgo de radiación es particularmente importante en las embarazadas, en quienes la ventaja respectiva de la angiografía por TC versus el centellograma pulmonar de ventilación perfusión o de perfusión solo todavía sigue en la mesa de debate.

Otros estudios por imágenes para el diagnóstico de la TVP y el EP

La angioresonancia magnética pulmonar contrastada con gadolinio podría ser útil para el diagnóstico de la TVP y el EP debido a la ausencia de radiación. La seguridad de esta técnica combinada con el venograma por resonancia magnética ha sido estudiada en un trabajo prospectivo, multicéntrico, el PIOPED III. La proporción de imágenes técnicamente inadecuadas osciló entre el 11% y el 52% en los 7 centros intervinientes. La angioresonancia magnética tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 99%, mientras que la angioresonancia técnicamente adecuada y la venografía por resonancia magnética tienen una sensibilidad del 92% una sensibilidad del 96%. Sin, embargo, 194 (52%) de 370 pacientes tuvieron resultados técnicamente inadecuados, lo cual restringe sustancialmente su uso clínico.



La angiografía pulmonar convencional y la venografía siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico del EP y la TVP, respectivamente.


La angiografía pulmonar convencional y la venografía siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico del EP y la TVP,  respectivamente. Debido a que estos estudios son invasivos, se deben reservar para los pacientes en quienes el diagnóstico clínico presuntivo no puede ser confirmado por otros medios o en quienes se ha propuesto el tratamiento endovascular del EP.
 

 

Comentarios

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