Casos clínicos | 31 MAR 14

Zinc y piel

La acrodermatitis enteropática (AE) es una entidad bien reconocida causada por un defecto heredado de la absorción de zinc ocasionando hipozincemia.

Se ha descripto también la hipozincemia adquirida, la presentación clínica varía dependiendo si el nivel de zinc sérico es significativamente bajo o levemente bajo.  Un nivel de zinc significativamente bajo ocasiona una dermatitis erosiva periorificial, simulando AE.  Los niveles de zinc levemente bajos ocasionan lesiones menos características tipo psoriasiformes.  Debido a la apariencia menos característica de las lesiones, las formas leves pueden subdiagnosticarse.  Sin embargo, la deficiencia de zinc es un proceso más complejo y la presentación clínica no siempre se correlaciona con el nivel de zinc.

Sin embargo, es importante el reconocimiento de lesiones cutáneas relacionadas a la deficiencia de zinc por varias razones.  Primero de todo, son visibles entre todas las manifestaciones y son suficientemente específicas para permitir el diagnóstico con razonable certeza.  Segundo, la enfermedad responde bien al suplemento de zinc.  Todas las manifestaciones, si se tratan a tiempo, resuelven sin secuelas.  Sin embargo, si no se tratan, pueden ocasionar varias morbilidades a largo plazo.  Por lo tanto, ésta condición requiere del reconocimiento temprano y del tratamiento para prevenir los efectos deletéreos a largo plazo en la salud.  Se revisan diferentes manifestaciones clínicas del déficit de zinc y su manejo.

Se ha reconocido hace tiempo el rol biológico del zinc en el cuerpo humano, pero se ha identificado mucho más tarde la deficiencia clínica de zinc.  El zinc es un elemento esencial que es un componente integral de varias métaloenzimas del cuerpo y por lo tanto participa de varias funciones biológicas.  El zinc estabiliza las membranas celulares y protege su integridad reduciendo la formación de radicales libres y previniendo la peroxidación de lípidos.  El zinc es requerido para la función del sistema inmune.  Ayuda en la síntesis de proteínas, reproducción celular, curación de heridas, y juega un rol mayor en la fertilidad y concepción.  El suplemento de zinc tuvo varios usos en medicina incluyendo la reducción en la duración de la malaria y la severidad de las enfermedades respiratorias y diarrea.

La deficiencia de zinc puede ser heredada o adquirida.  Ambas formas tienen manifestaciones clínicas similares.  La acrodermatitis enteropática (AE) es la forma heredada, descripta en 1943 por Danbolt y Closs.  Sin embargo, la causa es desconocida y la enfermedad generalmente es fatal.  No se estableció relación entre AE y deficiencia de zinc hasta 30 años luego de la descripción clínica inicial.  El estudio genético en consaguíneos con AE localizaba el defecto genético en 8p24.  El gen defectuoso se identificó como SLC39A4, que codifica una proteína llamada proteína transportadora reguladora de zinc/hierro (hZIP4).

La acrodermatitis enteropática clásicamente se presenta durante la infancia o en el destete de amamantamiento a fórmula o cereal; éstas tienen menor biodisponibilidad de zinc que la leche de pecho.  La condición se caracteriza por la tríada de dermatitis, diarrea y alopecia.  Sin embargo, sólo el 20% de los pacientes presentan los 3 componentes al mismo tiempo.  Los pacientes inicialmente presentan dermatitis erosiva perioral y boqueras, que progresan para involucrar la cara, partes acrales, y área del pañal (figs 1,2, y 3).  Puede presentar eritema palmar, algunas veces con escamas anulares.  La manifestación extracutánea predominante es la diarrea, que es la manifestación más variable.  Puede ser intermitente o estar ausente.  Puede ocasionar disminución en la absorción de zinc y agravar la condición.  La fotosensibilidad es una asociación frecuente.  Por lo que si un bebé presenta dermatitis erosiva periorificial, con alopecia, diarrea y/o fotosensibilidad, debería considerarse el déficit de zinc.  A veces, los pacientes se presentan con infecciones cutáneas persistentes (ej candidiasis, paroniquia, blefaritis y conjuntivitis), en vez de las lesiones cutáneas características.


Figura 1. Dermatitis erosiva perioral en deficiencia “aguda” de zinc. 
Puede variar la severidad de la erosión, costras y eritema



Figura 2. Dermatitis erosiva afectando el área del pañal.



Figura 3.  Erosión y eritema en partes acrales.

Recientemente, el déficit de zinc en niños se ha clasificado en tres tipos.  Tipo I se caracteriza por un defecto heredado en la absorción de zinc en intestino, ej AE clásica.  Se transmite de manera autosómica recesiva.  Tipo II ocurre por alteración en la secreción de zinc en la leche materna.  Recientemente, se ha identificado una mutación en el gen SLC30A2 (codifica la proteina ZnT-2) como causa de transferencia defectuosa de zinc desde el suero a la leche materna.  Se reporta como herencia autosómica recesiva o ligada al sexo.  El niño puede tener la manifestación aún cuando se alimenta exclusivamente a pecho.  Tipo III en infantes pretérmino con alimentación parenteral prolongada deficiente en zinc. 

La deficiencia de zinc de largo plazo se la encontró asociada a infecciones frecuentes, retraso en la curación de heridas, retardo en el crecimiento, anorexia, anemia, fotofobia, hipogonadismo, retardo en la pubertad, y estado mental alterado.

El déficit de zinc alterado puede resultar de estados asociados con ingesta inadecuada, deterioro en la absorción, incremento de la demanda o excreción incrementada y se observa en el embarazo, lactancia, quemaduras cutáneas extensas, dermatosis exfoliativas extensas, nutrición parenteral, anorexia nerviosa, y en sudoración excesiva.  Algunas otras condiciones asociadas a hipozincemia adquirida son los síndromes de mala absorción intestinal (enfermedad inflamatoria intestinal), fibrosis quística, alcoholismo, HIV, malignidades, uremia, y enfermedad renal crónica (especialmente síndrome nefrótico).

Los cambios cutáneos de la deficiencia de zinc adquirida son similares, generalmente más leves que la forma heredada.  Las lesiones se desarrollan en pocos días y principalmente se ubican en zonas periorificiales.  Las lesiones son eccematosas, placas escamosas que pueden desarrollar vesículas, ampollas o pústulas.  La piel subyacente presenta eritema, y puede haber fisuras.  Las áreas sometidas a roce, como los lados de la cara, piel en contacto con sondas NG, y talones en pacientes postrados desarrollan lesiones similares.  Son comunes las infecciones bacterianas y fúngicas.  La queilitis angular es una manifestación temprana común seguida de paroniquia.  En ausencia de tratamiento las lesiones cutáneas se erosionan y los pacientes desarrollan alopecia y fotofobia.

Las lesiones cutáneas ocasionadas por hipozincemia leve o moderada son menos dramáticas.  En la hipozincemia leve, el hallazgo característico es la falta de inflamación y el eritema “símil escaldado”.  Las lesiones se observan típicamente en áreas de trauma y presión repetidas, como codos, rodillas, regiones maleolares de los tobillos, sacro y nudillos.  Las lesiones cutáneas pueden ser placas psoriasiformes (en apariencia y distribución), placas anulares con costras amarronadas-negruzcas en los márgenes y escamas en el centro, placas costrosas, o lesiones liquenoides pigmentadas (figs 4, 5, 6 y 7).  Pueden ser hallazgos ocasionales vesículas, ampollas, pústulas y erosiones.  Existe menor crecimiento de las uñas y del pelo.  Puede observarse el pelo más fino.  Los pelos son marrones y algunas veces blancos.  Se han descripto cambios estructurales del pelo como tornarse quebradizo, estriaciones transversales, divisiones longitudinales, pseudo-moniletrix.  Las uñas pueden mostrar inflamación de las cutículas, bandas transversales blancas, afinamiento, líneas de Beau, y algunas veces distrofia.  Se puede observar compromiso ocular como fotofobia, conjuntivitis, blefaritis, distrofia corneal, y rara vez cataratas.


Figura 4. Placas eritematosas costrosas en la deficiencia “crónica” de zinc
en un caso de un síndrome nefrótico
.
 

Figura 5.  Lesiones anulares (A) y psoriasiformes(B) en el mismo paciente


Figura 6. Acercamiento de las lesiones.


Figura 7.  Foto de seguimiento de un paciente con deficiencia “crónica” de zinc
que recibe suplemento con zinc desde hace 1 mes.

 

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