Los pacientes con asistencia respiratoria mecánica (ARM) no pueden comer normalmente, y la falta de alimentación durante largos períodos los lleva a la desnutrición. Debido a que la desnutrición en los pacientes críticos se asocia con malos resultados de sus enfermedades, a menudo se proporciona nutrición artificial, especialmente en aquellos con lesión pulmonar aguda (LPA), con el fin de poder prolongar la ventilación mecánica (ARM). Siempre que se pueda, para satisfacer las necesidades calóricas del paciente es preferible la nutrición enteral en lugar de la nutrición parenteral. Sin embargo, la intolerancia alimentaria y las prácticas comunes de atención (por ej., los límites del volumen gástrico residual [VGR]), a menudo se convierten en barreras que impiden alcanzar los objetivos recomendados.
Aunque con sesgos dados por la indicación y la gravedad de la enfermedad, varios estudios de observación han demostrado mejores resultados clínicos, incluyendo un menor número de infecciones, menor duración de la ventilación mecánica y menor mortalidad en los pacientes que reciben un mayor porcentaje de sus requerimientos calóricos. Sin embargo, algunos datos recientes indican que la alimentación hipocalórica o subalimentación permisiva acorta la AVM y disminuye la mortalidad. Aun las cantidades mínimas de nutrición enteral, a veces denominada alimentación trófica, tienen efectos beneficiosos, como la preservación del epitelio intestinal, estimulando la secreción de las enzimas del borde en cepillo, mejorando la función inmunológica, preservando las uniones de las células epiteliales apretadas y previniendo la translocación bacteriana, a pesar de no cumplir con las necesidades calóricas diarias.
Debido a estos datos conflictivos, los autores realizaron un estudio prospectivo aleatorizado y controlado para comparar el efecto de la nutrición trófica temprana sobre los resultados clínicos versus la alimentación enteral completa temprana protocolizada, aplicada durante los primeros 6 días de AVM. También se calcularon los días libres de ventilación mecánica (DLVM) y la supervivencia. Los autores postularon que la alimentación trófica temprana podría aumentar el número de DLVM hasta el día 28, reduciendo el número de casos de intolerancia gastrointestinal en comparación con la alimentación enteral total temprana.
Objetivo
Para determinar si la subalimentación trófica enteral puede aumentar los DLVM y disminuir la intolerancia gastrointestinal, comparada se la comparó con la alimentación enteral total temprana.
Diseño, contexto y participantes
Entre enero de 2008 y abril de 2011 se realizó el estudio EDEN, un ensayo aleatorizado, de etiqueta abierta, multicéntrico, en el cual participaron 1.000 pacientes adultos que se hallaban dentro de las 48 horas de haber desarrollado una lesión pulmonar aguda que requirió AVM, y en quienes sus médicos intentaron iniciar una alimentación enteral. Los pacientes eran provenientes de 44 hospitales del National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network.
Intervenciones
Los participantes fueron elegidos al azar para recibir alimentación trófica, o enteral total durante los primeros 6 días de la AVM. Luego de esos 6 días, la atención de los pacientes que todavía seguían bajo AVM se hizo de acuerdo al protocolo de alimentación total.
Medición del resultado principal
Días libres de ventilación mecánica hasta el día 28 del estudio.
Resultados
Las características basales fueron de características similares entre los grupos de alimentación trófica (n=508) y alimentación total (n=492). Este último grupo recibió más calorías enterales durante los primeros 6 días, alrededor de 1.300 kcal/d, comparado con las 400 kcal/d que recibió el otro grupo. La alimentación trófica temprana no aumentó el número de DLVM (promedio 14.9); ni redujo la mortalidad a los 60 días (promedio 23.2% vs 22.2%; comparado con la alimentación total. No hubo diferencia en las complicaciones infecciosas entre ambos grupos. A pesar de recibir más agentes procinéticos, el grupo con alimentación total experimentó más vómitos (2,2% vs. 1,7% de los días de alimentación), con volúmenes gástricos residuales elevados (4,9% vs. 2,2% de los días de alimentación), y constipación (3,1% vs. 2,1% de los días de alimentación). La glucemia y el promedio de administración por hora de la insulina fueron elevados en el grupo de alimentación total, durante los primeros 6 días.
Comentarios
Este estudio no halló diferencia significativa en los resultados clínicos y los DLVM de los pacientes con lesión pulmonar aguda tempranamente alimentados con nutrición trófica, en comparación con los resultados de la alimentación enteral total durante los primeros 6 días de AVM. Contrariamente a los informes anteriores en adultos gravemente enfermos, la nutrición hipocalórica no redujo significativamente la mortalidad, ni las complicaciones infecciosas o la duración de la estancia. Del mismo modo, estos resultados no demuestran una mejoría de los resultados con la subalimentación permisiva en cualquier subgrupo de índice de masa corporal, incluyendo la obesidad, en pacientes en estado crítico. Del mismo modo, estos resultados también difieren de los beneficios reportados con anterioridad por un mayor aporte calórico en adultos en estado crítico. Sin embargo, dado que “nuestro estudio”, dicen los autores, “no tiene un diseño equivalente, todavía puede existir una diferencia pequeña que puede ser potencialmente relevante en la clínica, ya sea en los DLVM o en la mortalidad.” Los pacientes que reciben alimentación trófica enteral experimentaron menos episodios de intolerancia gastrointestinal a la alimentación a pesar de recibir un menor número de medicamentos para el tratamiento de la intolerancia.
Este estudio no se ocupa de la seguridad o la eficacia de continuar la administración enteral total o trófica durante más de 6 días en los pacientes con desnutrición preexistente, porque su diseño excluyó a los pacientes que seguían con AVM más allá de las 72 horas y que requirieron iniciar la alimentación enteral a las 48 horas de haber desarrollado la lesión pulmonar aguda. El estudio no permite informar acerca de la seguridad de largos períodos de ayuno o si los resultados en los pacientes que ayunaron durante 6 días serían similares a los resultados en los pacientes que recibieron alimentación trófica. Estos resultados no apoyan ni refutan los beneficios sugeridos de iniciar por lo menos alguna nutrición enteral temprana en la unidad de terapia intensiva (UTI). Artinian et al mostraron mejores resultados con la alimentación temprana en comparación con el retraso en el inicio de la alimentación. Sin embargo, dicen los autores, “en nuestro estudio, la nutrición enteral se inició dentro de las 48 horas en el 90% de los pacientes de ambos grupos, lo que coincide con la definición de alimentación temprana utilizada por Artinian et al.” Asimismo, acotan, el meta-análisis de Doig et al muestra el beneficio de iniciar la alimentación enteral dentro de las 24 horas. “En nuestro estudio, alrededor del 40% de los pacientes de ambos grupos había iniciado la alimentación enteral dentro de este período.” Aunque no hay acuerdo sobre una definición estándar de "alimentación trófica" o subalimentación permisiva, los investigadores eligieron administrar alimentos con una cuarta parte del requerimiento calórico total estimado, basados en los resultados de estudios en animales y recién nacidos de bajo peso, revisiones de especialistas hechas por un comité revisor independiente del protocolo y la evaluación de ellos mismos de la factibilidad de aplicar una alimentación hipocalórica en un contexto clínico. La administración de aproximadamente el 25% de la alimentación objetivo dio como resultado una menor separación entre los grupos de lo que habría ocurrido si el grupo comparativo hubiera sido "sin alimentación". Los autores no creen que sea posible contar con un grupo “absolutamente sin alimentación”, a pesar de que estudios previos de la práctica habitual indican que muchos pacientes en estado crítico no reciben nutrición enteral durante muchos días.
Este estudio tiene varias fortalezas: su gran tamaño, ser multicéntrico, aleatorizado, con análisis de intención de tratar, y una separación significativa de los grupos en cuanto a la alimentación en los primeros 6 días. A pesar de excluir a los pacientes en shock grave refractario, casi el 40% de los pacientes incluidos estaba en shock y alimentado por vía enteral. Por otra parte, la mortalidad en ambos grupos fue comparable a la mortalidad registrada en anteriores ensayos de la ARDS Network (Red del Síndrome de Distrés Respiratorio del Adulto) con los mismos criterios de inclusión y exclusión.
El protocolo de alimentación utilizado, previamente probado en un ensayo de fase 2, enseguida logró un aporte calórico enteral más elevado en el grupo de alimentación completa que el informado hasta el momento. Cuando se aumentó la velociad de la alimentación hasta hacerla coincidir con la del grupo de alimentación completa, después del día 6 el grupo con alimentación trófica mostró niveles comparables de aporte calórico.
Otras fortalezas adicionales fueron las definiciones estandarizadas y las acciones para el manejo de la intolerancia gastrointestinal. El uso de prácticas estandarizadas como la ventilación con volumen de marea bajo, el manejo conservador de los líquidos y las recomendaciones para el control de la glucosa también fueron útiles para asegurar que ambos grupos fueran tratados comparativamenteuna consideración importante para los ensayos no cegados.
Los autores eligieron no controlar varios parámetros, como la ubicación de la sonda enteral y el uso de agentes procinéticos, debido a la falta de consenso para cualquiera de ellos. Tampoco controlaron la selección de la fórmula de la alimentación enteral teniendo en cuenta las diversas condiciones del paciente (por ej., diabetes, insuficiencia renal, enfermedad del hígado) y la variación de la práctica local.
Este estudio tiene varias limitaciones. El diseño de etiqueta abierta pudo haber dado lugar a un sesgo en la información de la intolerancia gastrointestinal. Debido a que las enfermeras y los médicos de cabecera sabían que los pacientes estaban recibiendo alimentación enteral total pudieron haber estado más alertas a los síntomas de intolerancia gastrointestinal (vómitos, regurgitación, o estreñimiento).
Los pacientes en el grupo de alimentación completa recibieron más cantidad de líquido por vía oral durante los primeros 6 días del estudio, por lo que el equilibrio de líquidos netos fue más positivo que en el grupo de alimentación trófica. Los autores informan que previamente ya habían demostrado que el manejo conservador de los líquidos da como resultado más DLVM que la estrategia liberal. Por lo tanto, el balance líquido más elevado podría haber reducido el número de DLVM en el grupo con alimentación completa comparado con el grupo con alimentación trófica. Ellos consideran que esta influencia es pequeña, (diferencia de 1,5 L en el balance de fluidos entre los grupos) comparada con la diferencia aproximada de 7-L observada entre los grupos con ingesta de líquidos liberal y conservadora en su estudio previo, en el cual el grupo con manejo conservador de los líquidos tuvo menos DLVM. Por otra parte, las presiones venosas centrales fueron similares y se redujeron durante el curso del estudio en ambos grupos.
Debido a que la mayoría de los pacientes de este estudio provenía de una UTI médica para adultos, los autores expresan que no pueden tener la certeza de que los resultados en las salas de pacientes quirúrgicos o pediátricos sean similares. Además, se excluyeron los pacientes de bajo peso. Del mismo modo, este estudio incluyó a pacientes con lesión pulmonar aguda y no a los pacientes con cualquier causa de insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, los resultados obtenidos son compatibles con los de un estudio pequeño de fase 2, con resultados clínicos similares entre la alimentación trófica y completa en todos los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda Debido a que las funciones muscular e inmunológica no fueron medidas en forma directa, es posible que haya diferencias no detectadas entre los grupos. Los pacientes que recibieron un aporte calórico enteral completo en el estudio de fase 2 mostraron una tendencia a ser dados de alta pasando por centros de rehabilitación, aunque esto se manifestó en un análisis post hoc. A pesar de no haber reunido información en forma sistemática sobre el lugar sitio del alta médica, los autores creen que es poco probable que las diferencias en la fuerza muscular sean clínicamente significativas, dada la similitud de los parámetros ventilatorios y los DLVM entre los grupos. La suposición de que los pacientes dados de alta directamente a su hogar sin asistencia respiratoria antes del día 60 que todavía estaban vivos a los 60 días puede llevar a subestimar levemente la mortalidad a los 60 días. Aunque la morbilidad y la mortalidad continuó en estos pacientes por lo menos durante 1 año después del alta, la mortalidad adicional durante los 60 días es pequeña.
La nutrición parenteral concomitante fue prohibida para restringir la ingesta de calorías a la vía enteral, por lo que no se puede sacar conclusiones con respecto al papel de la nutrición parenteral. Sin embargo, un estudio reciente demostró peores resultados cuando a la nutrición enteral se le agregó la nutrición parenteral, con el fin de satisfacer los objetivos calóricos iniciales en el curso de una enfermedad crítica.
Este estudio agrega información en apoyo de diversas técnicas comunes de nutrición. Por ejemplo, más del 85% de los pacientes fueron alimentados inicialmente utilizando una sonda gástrica en vez de una sonda pospilórica, a pesar del uso de sedantes y narcóticos y de que una proporción significativa de pacientes estaba en estado de shock. La alimentación inicial gástrica tiene el potencial de evitar retrasos importantes en el acceso enteral y reducir los costos de inserción y de imágenes. Por otra parte, los autores comprobaron que la regurgitación, el estreñimiento, los vómitos y la aspiración fueron poco frecuentes en ambos grupos, a pesar de que muy frecuentemente el volumen gástrico residual era más elevado que el comúnmente aceptado. Estos hallazgos plantean preguntas sobre el uso rutinario de las sondas pospilóricas y los límites más conservadores del volumen gástrico residual cuando se utilizan sondas gástricas.
Debido al problema del síndrome de realimentación, se monitorearon los niveles sanguíneos de potasio, fósforo y magnesio, y los eventos adversos clínicos. No se halló evidencia clínica o de laboratorio de síndrome de realimentación en el grupo con alimentación completa o cuando los pacientes del grupo de alimentación trófica fueron pasados a recibir alimentación completa. Sin embargo, los pacientes con mayor riesgo de síndrome de realimentación - pacientes desnutridos o con pérdida de peso significativa reciente - fueron excluidos de este estudio. Los valores de glucemia basales fueron similares en ambos grupos, pero durante los 6 primeros días los valores promedio de glucemia del grupo con alimentación completa fueron superiores, como así el uso de insulina. Sin embargo, los valores no excedieron los límites comúnmente recomendados de 150 mg/dl.
Conclusiones
En los pacientes con lesión pulmonar aguda, la alimentación enteral trófica temprana durante los primeros 6 días de asistencia ventilatoria mecánica comparada con la alimentación completa, no aumentó los días libres de ventilación mecánica ni redujo la mortalidad a los 60 días o las complicaciones infecciosas, pero se asoció con menos intolerancia gastrointestinal.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna. Intramed.
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