Dolor de cabeza en niños | 13 FEB 12

Cefalea por lesión cerebral traumática pediátrica

La cefalea es una de las secuelas más comunes y problemáticas de la lesión cerebral traumática (LCT) y de la contusión cerebral.
Autor/a: Dres. Heidi K. Blume, Mónica S. Vavilala, Kenneth M. Jaffe, Thomas D. Koepsell, Jin Wang, Nancy Temkin, Dennis Durbin, Andrea Dorsch and Frederick P. Rivara Pediatrics 2012; 129; e31

En la población adulta, el 18% a 33% de los que sufren una lesión cerebral traumática ( LCT) reportan cefaleas un año después de la lesión, con mayor frecuencia después de una LCT leve (LCTL) que luego de una LCT moderada/grave. Más de 500.000 niños son evaluados en los hospitales por LCT anualmente en los Estados Unidos. Sin embargo, hay pocos datos sobre la presencia de cefaleas después de una LCT en niños. Estudios recientes han revelado que el 14% de los niños en edad escolar permanecieron "sintomáticos" 3 meses después de una LCTL y que el 2,3% de todos los niños mantuvieron los síntomas 12 meses después de la LCTL, pero pocos estudios se han centrado en la cefalea.

La mayoría de los estudios sobre cefalea post-traumática en pediatría han sido pequeños, retrospectivos, sin población de control, y/o solo con seguimiento a corto plazo. En los niños, las cefaleas crónicas interfieren con la actividad escolar, la función social, la productividad de los padres, y se asocian con una pobre calidad de vida. La discapacidad debido a cefalea post-traumática es probable que sea de mayor importancia a medida que los niños con LCT puedan sufrir concomitantemente de déficit cognitivo y otros síntomas neuroconductuales relacionados directamente con la injuria cerebral inicial.

El Estudio sobre Salud Infantil Post-Injuria es un gran estudio de cohorte prospectivo diseñado para evaluar los resultados y la salud después de una LCT pediátrica en comparación con una población control de niños con lesiones en el brazo (LB). El objetivo de los autores fue utilizar los datos de este estudio para determinar la prevalencia de cefaleas a los 3 y 12 meses después de una LCT leve, moderada y severa en comparación con una población control con LB para determinar si la LCT se asocia con cefaleas 3 y 12 meses después de la lesión. Además de determinar la prevalencia de cefalea después de una LCT pediátrica, se analizaron las diferencias relacionadas con la edad y el sexo en la frecuencia de cefaleas después de una LCT debido a que tanto la LCT como las cefaleas tienen características dependientes de la edad y el sexo.

La edad puede estar asociada con la recuperación después de una LCTL; las niñas reportan contusión cerebral más frecuentemente que los varones, y el resultado después de la LCT puede ser diferente para hombres y mujeres. Además, las cefaleas post-traumáticas frecuentemente comparten muchas características con las migrañas. El riesgo de migraña es similar en niños y niñas, pero en la pubertad esta relación empieza a cambiar y el riesgo de migraña para las niñas, pero no para los niños, aumenta con la edad hasta llegar a los niveles de adultos en la adolescencia. Por lo tanto, se consideró que la frecuencia de cefaleas después de una LCT es probable que se asocie con la edad y el sexo de los niños afectados y estas relaciones pueden no haber sido bien caracterizadas en estudios previos.

Métodos

Población de pacientes
Todos los procedimientos del estudio fueron aprobados por los Comités de Asuntos Humanos de las instituciones participantes. Como se describió en informes anteriores, en el Estudio sobre Salud Infantil Post-Injuria se identificaron a todos los niños menores de 18 años de edad tratados por una LCT o por una fractura de extremidad superior, ya sea en el servicio de urgencias o como paciente internado en un hospital del estudio. Hubo 9 instituciones participantes en el condado de King, Washington (1hospital de niños, dos hospitales universitarios, y 6 hospitales comunitarios) y 1 en Philadelphia (1hospital de niños, del cuál sólo se eligieron los casos de hospitalización por LCT). Los participantes del estudio fueron los padres de niños seleccionados al azar de la lista de todos los niños que fueron tratados entre el 1 de marzo del 2007 y el 30 de septiembre del 2008, y se estableció contacto en persona o por carta y seguimiento mediante llamada telefónica. Además de la participación de los padres, los sujetos adolescentes de 14 años o más al momento del seguimiento también completaron encuestas separadas.

En el análisis primario de cefalea a los 3 y 12 meses después de la lesión, se excluyeron a los niños menores de 5 años de edad al momento de la lesión ya que pueden no ser fiables, específicamente, para identificar a la cefalea como una molestia significativa debido a la inmadurez  de las habilidades de comunicación y cognitivas.

Definición de LCT y gravedad de la LCT
Se utilizó la definición de LCT descripta en el reporte del 2002 de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): una lesión (cerrada o penetrante) en la cabeza que fue documentada en el registro médico, con una de las siguientes condiciones atribuibles a lesión cerebral: observación o reporte de disminución del nivel de consciencia, amnesia, o alteración neurológica o neuropsicológica objetiva o diagnosticada con la lesión intracraneal. Se utilizó el Reporte del Grupo de Trabajo de LCT leve del CDC y del Grupo de Trabajo sobre Lesión Cerebral Traumática Leve del Centro de Colaboración de la Organización Mundial de la Salud para definir a la LCTL. La LCT moderada se definió por el mejor puntaje motor en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 4 o 5 24 horas después de una lesión, o una puntuación de 6 en aquellos que no cumplen los criterios para LCTL, siguiendo los métodos utilizados en el estudio previo de los autores. La LCT grave se definió como el mejor Glasgow motor de 1 a 3 24 horas después de la lesión. Debido a que hubo relativamente pocos pacientes en estos dos últimos grupos, ambos se  combinaron para este análisis.

Definición de pacientes control
Se utilizaron como controles a los pacientes con fracturas de brazo que fueron tratados en los mismos hospitales de estudio del Condado de King que aquellos con LCT. Esto es consistente con las recomendaciones del CDC sobre elección de controles y con los propios estudios anteriores de los autores sobre LCT.

Procedimientos
Para aquellos que aceptaron participar, se administró una entrevista inicial al padre o cuidador tan pronto como fue posible después de la lesión. Las entrevistas de seguimiento se llevaron a cabo 3 y 12 meses después de la fecha de la lesión índice con los padres y con los adolescentes ≥ 14 años capaces de completar la encuesta, como ya se describió.

Definición de cefalea
Los padres respondieron la misma pregunta sobre la presencia de cefaleas en sus hijos en las encuestas de seguimiento a los 3 y 12 meses. Se le pidió al padre que "categorice cualquier tipo de cefalea, indicando el dolor de cabeza del niño en promedio en la última semana" mediante el uso de una escala del 0 al 10, donde "0 es sin dolor y 10 es un dolor tan malo como se pueda imaginar".

Además, se entrevistó a cada adolescente ≥ 14 años de edad, si era capaz cognitivamente, a los 3 y 12 meses después de la lesión y se les pidió responder tres preguntas sobre cefaleas:

1. "En las últimas 4 semanas, ¿cuánto le ha molestado el dolor de cabeza?", eligiendo entre 3 opciones, "no me molesta", "molestó un poco", y "molestó mucho".

2. "Por favor, categorice cualquier tipo de cefalea indicando el número que mejor describe al dolor, en promedio, en la última semana", mediante el uso de una escala del 0 al 10.

3. Utilizando la escala de clasificación del dolor FACES de Wong-Baker con 6 caras etiquetadas de la A a la F indicando un grado cada vez mayor del dolor, se le pidió al adolescente que elija "que cara muestra cuanto le dolió la cabeza en la última semana? ".

En el análisis primario, se definió a la "cefalea" como el dolor categorizado entre ≥ 1 y 10, y "cefalea grave" como el dolor categorizado entre  ≥ 5 y 10 en la encuesta de los padres para tener definiciones coherentes para toda la cohorte. También se examinaron las respuestas de las encuestas de los adolescentes donde "el dolor de cabeza adolescente grave" se definió como una cefalea que "molestó mucho", con una puntuación entre ≥ 5 y 10 en la escala del 0 al 10, o el reporte de cefalea de C, D, E o F en las escala de caras.

Análisis de datos

Se compararon las características demográficas y clínicas de los niños con LB, LCTL o moderada/grave utilizando x2 y análisis de varianza de una vía para las variables categóricas y continuas, respectivamente, para evaluar las diferencias significativas. Dada la alta frecuencia de cefalea, se utilizó regresión de Poisson para estimar el riesgo relativo (RR) de cefalea después de una LCTL y después de una LCT moderada/grave en comparación con los controles, controlado por edad, sexo, raza del niño, situación del seguro, y nivel de educación de los padres. Para los padres encuestados, se evaluaron las diferencias de cualquier cefalea o cualquier cefalea grave a los 3 y 12 meses después de la lesión para las LCTL y moderadas/graves vs. los controles en: a) todos los pacientes, b) estratificadas por edad (> o ≤ 12 años), controlando por sexo y por los factores antes mencionados, y c) estratificadas por sexo, con control de la edad y los factores mencionados anteriormente. También se comparó la prevalencia de cefalea severa a los 3 meses después de la lesión para los diferentes grupos de edad (5-7, 8-10, 11-13, y 14-17 años) entre los niños y las niñas para examinar las tendencias en la prevalencia de cefaleas asociadas con la edad. Para las encuestas de adolescentes, se evaluó la cefalea adolescente severa a los 3 y 12 meses después de la lesión en todos los pacientes y se estratificó por sexo controlando para el estado del seguro.

Resultados

Hubo un total de 1627 pacientes elegibles con LCT y 1905 con LB entre 5 y 17 años de edad al momento de la lesión. Se seleccionaron al azar, con una probabilidad de selección que varió según edad, sexo, y estrato de ingreso hospitalario, 1507 pacientes potenciales con LCT y 495 controles con LB (92,6% y 26,0% de los tratados, respectivamente) para su potencial entrada al estudio. De éstos, 483 pacientes con LCT y 221 controles no pudieron ser contactados, 196 y 35 eran inelegibles, y 316 y 103 se negaron. Por lo tanto, 512 pacientes con LCT (61,8% de los pacientes contactados y determinados como elegibles) y 137 con LB (55,0% de los pacientes contactados y determinados como elegibles) se inscribieron en el estudio; todos completaron la entrevista inicial. Se completaron entrevistas de seguimiento para el 97,3% de los pacientes con LCT y el 95,6% de los pacientes control a los 3 meses y para el 92,6% y el 91,2%, respectivamente, a los 12 meses. Comparando a los enrolados con aquellos seleccionados pero no enrolados, se encontró que los inscriptos eran algo mayores (12,1 años [DE 3,9] vs. 11,7 años [DE 4,0], P < 0.02), de sexo similar (70,4% varones vs. 69,0%, P = 0,54), y más tendientes a tener una LCT moderada/grave  (11,6% vs. 1,6%).

Para los niños incluidos en el estudio, los niños con LCT fueron ligeramente mayores que los controles. En comparación con los pacientes con LCTL o LB, los pacientes con LCT moderada /grave fueron más tendientes a no ser blancos, a carecer de seguro médico privado, a pertenecer a hogares de menores ingresos, y a tener padres con menor nivel de educación, lo que refleja a la población en la zona de Philadelphia.

Características de la lesión
La mayoría de las LCTL se produjeron por una caída o cuando la cabeza golpeó contra un objeto. La mayoría de las LCT moderadas/graves fueron resultado de un accidente de auto o bicicleta o de una caída; el 76% de las LBs fueron resultado de una caída. El Glasgow motor más bajo en el servicio de urgencias fue normal (6/6) en el 95% de los niños con LCTL y en el 99% de los pacientes con LB. Sin embargo, el 85% de aquellos con LCT moderada/grave tuvieron un menor Glasgow motor de < 6. Todos los niños con LCT moderada/grave, el 35% de aquellos con LCTL, y el 17% de los pacientes con LB  fueron ingresados al hospital.

Cefalea a los 3 meses de la lesión

Tres meses después de la lesión, los padres reportaron cefaleas en el 43% de los niños con LCTL, el 37% de los niños con LCT moderada/grave, y el 26% de los controles. Dada la estrecha relación de los trastornos de cefalea primarios con el sexo y la edad, se realizó un análisis estratificado, así como un análisis multivariado. La LCTL se asoció con un mayor riesgo de cefalea a los 3 meses en comparación con los controles después de ajustar por edad, sexo, raza, estado del seguro y educación de los padres (RR: 1,7 [Intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,2 - 2,3]). En el análisis estratificado las niñas, pero no los niños, tuvieron un mayor riesgo de sufrir cualquier tipo de cefalea 3 meses después de la LCTL en comparación con los controles (RR: 2,4 [IC 95%: 1,4 -4,2]). La frecuencia de cefalea 3 meses después de la LCTL pareció ser elevada en niños jóvenes y mayores, pero fue significativa sólo para los adolescentes (RR: 1,8 [IC 95%: 1,1-3,1]. La prevalencia de cefalea 3 meses después de una LCT moderada/grave fue significativamente mayor sólo para los niños pequeños (RR: 2,0 [IC 95%: 1,2 - 3,4]) y no en general o en los adolescentes.

Se hallaron tendencias similares de prevalencia de cefalea severa a los 3 meses de la LCT. La frecuencia de cefalea severa pareció ser mayor después de una LCTL en general y en los adolescentes, pero fue sólo significativamente mayor para las niñas con LCTL (29% vs. 10%; RR: 2,6 [IC 95%: 1,0 - 6,6]). Además, para las niñas, la prevalencia de cefalea severa tres meses después de una LCTL aumentó con la edad: 7% entre los 5 y 7 años, 20% entre los 8 y 10 años,  29% entre los 11 y 13 años, y 45% entre los 14 y 17 años. Esta tendencia no se observó en varones con LCTL o en los controles de cualquier sexo. La prevalencia de cefalea severa después de una LCT moderada/grave fue significativamente mayor sólo para los niños pequeños (32% vs. 8%; RR: 3,5 [IC 95%:1,2 - 10,0].

Los resultados del auto-reporte de los adolescentes fueron similares a los informes de los padres sobre cefaleas a los 3 meses. Mientras que no se logró significación estadística para la mayoría de las preguntas, pareció haber una asociación entre las quejas por cefalea y la LCTL para las mujeres adolescentes en las diferentes mediciones de cefalea adolescente. Tres meses después de la lesión, el 55% de las adolescentes con LCTL reportaron dolores de cabeza severos en comparación con el 23% de los controles (RR: 2,5 [IC 95%: 1,0 - 6,5]). El 32% de las adolescentes con LCTL informaron que la cefalea les molestó mucho y el 52% calificó su dolor de cabeza como mayor o igual al grado C en la escala de caras en comparación con el 8% y 30% de los controles, respectivamente. No hubo una asociación significativa entre la LCTL y la cefalea para los adolescentes varones o para los adolescentes de ambos sexos después de una LCT moderada/grave 3 meses después de la lesión.

 

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