Nuevos conceptos y enfoques | 26 MAR 12

Lesiones cerebrales traumáticas

El cambio de concepto y los nuevos desarrollos permitirán un manejo personalizado de estas lesiones.
Autor/a: Dres. Andrew I R Maas, David K Menon The Lancet Neurology: 11 (2012) 12-13

En la última década, la medicina basada en la evidencia ha guiado el tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas (LCT), con un mayor número de revisiones sistemáticas sobre las pautas de tratamiento estandarizado. Los autores sostienen que, a pesar de que este enfoque ha logrado algunos resultados buenos, se ha ignorado la variabilidad de las lesiones específicas y de los mismos pacientes.

También destacan que los ensayos clínicos realizados en los últimos tiempos tuvieron limitaciones similares porque se centralizaron, sin éxito, en los mecanismos de determinadas enfermedades menos graves con la esperanza de hallar una panacea universal para todos los pacientes con LCT, ignorando la heterogeneidad fisiopatológica subyacente en cada individuo. Pero “en el último año,” dicen, “ha habido un cambio en el pensamiento pues se ha reconocido la necesidad de una mejor y más uniforme definición en el manejo de esas lesiones lo que, junto con los nuevos desarrollos, permitirá aplicar enfoques personalizados.”

Debido a las limitaciones que caracterizan a los estudios actuales - diseño retrospectivo, variabilidad en la documentación, evaluación de resultados incompletos en tiempos variables - de gran importancia en los estudios más serios, los autores observan con gran interés una iniciativa internacional e interinstitucional reciente, por la cual se ha reconocido la importancia de normalizar los datos de recopilación y codificación, y se han desarrollado elementos de datos comunes para las variables clínicas, neuroimágenes, biomarcadores y resultados de estudios clínicos.

Los autores informan que Maas AI, Harrison y col. acaban de publicar su estudio Standardizing data collection in traumatic brain injury (Normatización de la recopilación de datos en lesión traumáticas del cerebro) con ejemplos de cómo elaborar un formulario de informe de casos y ahora están desarrollando un acceso abierto en formato de web. “Estos planteamientos mejorarán las comparaciones entre los metaanálisis sobre la base de datos de pacientes individuales.”

La resonancia magnética (RMN) avanzada, dicen, proporciona nuevas oportunidades para mejorar la comprensión y caracterización de las LCT. Las imágenes con tensor de difusión (ITD) - diffusion tensor imaging- permiten visualizar los tractos fibrosos de la sustancia blanca y cuantificar el daño axonal. Esta técnica tiene mucha aplicación entre el personal militar con LCT leves por explosiones, las que ahora son reconocidas como una entidad específica, aunque no del todo comprendida, que ya no se consideran confinadas al entorno militar.

"Una TC normal no excluye la presencia de daños estructurales"

De 63 pacientes con diagnóstico clínico de LCT leve por explosión, ninguno de los cuales mostró anormalidades en la tomografía computarizada (TC) sin contraste, la RMN convencional mostró anomalías en un solo paciente. Sin embargo, en 38 de esos pacientes la ITD mostró anomalías consistentes con lesiones traumáticas axonales, las que fueron significativamente mayores que en los controles que también habían estado expuestos a la explosión pero que no mostraban signos de LCT. En 18 pacientes, las  anomalías fueron multifocales, indicando una distribución amplia de la LCT. “Este estudio muestra muy bien que la RM avanzada es mejor que la RMN convencional y la TC para detectar anomalías después de una LCT. Un simple mensaje que probablemente se aplique a la población civil y a otros tipos de LCT es que una TC normal no excluye la presencia de daños estructurales. De hecho, una definición de consenso de las LCT reconoció que las imágenes avanzadas y otros biomarcadores nuevos permitirían caracterizar mejor las LCT y avanzar en el tratamiento personalizado.”

En los pacientes con LCT más graves, el enfoque terapéutico estándar es la craniectomía descompresiva destinada a tratar la hipertensión endocraneana refractaria al tratamiento médico, pero los autores destacan que su beneficio es dudoso y que los resultados del estudio DECRA,  un ensayo controlado aleatorizado de 155 pacientes con LCT difusas e hipertensión endocraneana grave, no aclararon esta duda.

Contrariamente a lo esperado, dicen, el resultado del estudio DECRA fue significativamente peor en los pacientes asignados al azar para ser sometidos a la craniectomía descompresiva que en los asignados a la atención estándar. “El debate posterior ha sido arduo y a veces inútil.”

 

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