Tiempo de hospitalización | 30 MAY 11

Histerectomía vaginal vs. histerectomía laparoscópica total

No se observaron diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias, pero la intervención laparoscópica fue más prolongada que la vaginal, si bien causó menor dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalización fue menor.
Autor/a: Dres. Gendy R, Walsh CA, Walsh SR Am J Obstet Gynecol 2011;204:388.

Introducción
El 70% de las histerectomías se efectúan por indicaciones benignas, como menorragia, fibromas y prolapso uterino. Cada vez más histerectomías se efectúan por laparoscopia. La histerectomía laparoscópica total (HLT) es técnicamente la más difícil y se realiza sólo con el laparoscopio, sin ningún componente vaginal.

En la práctica, siempre que sea posible, la histerectomía vaginal (HV) es la vía de elección para la histerectomía por indicaciones benignas. Esta recomendación se basa sobre numerosos estudios, entre ellos una revisión Cochrane, que mostraron que la HV se asocia con menor morbilidad por infecciones y retorno más rápido a las actividades normales que la histerectomía abdominal (HA). En casos donde la HV no es técnicamente posible, la HLT parece ofrecer ventajas en relación con la HA. Esta revisión Cochrane reciente llegó a la conclusión de que, como grupo, las histerectomías laparoscópicas eran más lentas y se asociaban con más hemorragia que la HV.

A medida que la experiencia con la HLT aumenta, los ginecólogos han comenzado a debatir sobre su importancia. Este procedimiento facilita la visión anatómica, es adecuado para úteros más grandes y para aquéllos con poco o ningún descenso, que pueden ser difíciles de extirpar por vía vaginal.

Este artículo presenta un metaanálisis de estudios aleatorios controlados, comparativos entre la HV y la HLT para enfermedades benignas.

Métodos
- Búsqueda de datos
Se buscaron en las bases de datos PubMed, Medline, SCOPUS y Cochrane en junio de 2010 combinaciones de los términos “laparoscópica,” “histerectomía,” “vaginal,” “resultados,” “aleatorios,” y “benigna.”  También se efectuó la búsqueda de estudios en Internet.

Los criterios de elegibilidad de los estudios fueron: estudios aleatorios controlados comparativos, histerectomía realizada por enfermedad ginecológica benigna y resultados de la HV en relación con la HLT

- Criterios de valoración
El criterio principal de valoración fue la incidencia de complicaciones perioperatorias (es decir complicaciones intraoperatorias y postoperatorias que aparecieron dentro de las 6 semanas de la histerectomía). Las complicaciones operatorias se clasificaron mediante la escala Dindo, que clasifica las complicaciones según el tratamiento que necesiten. Los criterios secundarios de valoración fueron la duración de la intervención, la hemorragia, las lesiones de las vías urinarias, la tasa de conversión a laparotomía, el dolor postoperatorio y el tiempo de hospitalización postoperatoria.

Resultados
Se obtuvieron 269 estudios. Tras excluir los que no cumplían con los criterios de inclusión, quedaron 5 trabajos que informaban resultados de estudios aleatorios controlados comparativos entre HV y HLT. Este artículo es el metanálisis de esos 5 estudios que compararon entre la HLT (n = 332) y la HV (n = 331).

• Criterio de valoración principal
Los 5 estudios informaron sobre la frecuencia de complicaciones perioperatorias. Globalmente, no se halló diferencia en la tasa de complicaciones entre la HV (89 de 331) y la HLT (113 de 332; cociente de probabilidades (OR) conjunto, 0,87; intervalo de confianza del 95% [IC],
0,38 -2,00; P = 0,74).

• Complicaciones grado I. No se demostraron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones grado I entre la HV (32 de 331) y la HLT (30 de 332; OR conjunto, 0,93;
IC del 95%, 0.54 -1.59; P = 0,792).

• Complicaciones grado II. No se demostraron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones grado II entre la HV (52 de 331) y la HLT (64 de 332; OR conjunto, 1,32;
IC del 95%, 0,87-2,00; P = 0,198).

• Complicaciones grado III. En este rubro se incluyeron complicaciones que necesitaron intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica. No se demostraron diferencias significativas en la incidencia de complicaciones grado III entre la HV (5 de 331) y la HLT (19 de 332; OR conjunto, 2,48; IC del 95% CI, 0,73-8,41; P = 0,144).
Complicaciones grado IV. Ninguno de los estudios incluidos en este análisis comunicó complicaciones de este grado tras la HV o la HLT.

• Criterios de valoración secundarios
Duración de la intervención quirúrgica. Globalmente, la HLT se asoció con mayor duración de la intervención que la HV (diferencia media ponderada [DMP] 29,31 minutos; IC del 95%, 13,33- 45,30 minutos; P = 0,003).

• Hemorragia.
En los tres estudios que proporcionaron datos sobre la hemorragia operatoria, no hubo diferencia entre ambos métodos quirúrgicos (DMP -42,24 ml; IC del 95% -101,18 a 16,71 ml; P = 0,16).

• Lesión de las vías urinarias.
Los 5 estudios informaron incidencia de lesión de las vías urinarias (cistotomía/lesión ureteral). No se demostraron diferencias significativas entre los grupos en la incidencia de lesión urinaria (OR conjunto, 1,89; IC del 95%, 0,39 -9,21; P = 0,43). Un subgrupo de análisis de las lesiones ureterales no halló diferencia en la incidencia de estas lesiones entre los grupos.

• Conversión a laparotomía.
Tres de los estudios comunicaron la incidencia de conversión a laparotomía. No hubo diferencia entre ambos grupos (OR conjunto, 1,26; IC del 95%, 0,49 -3,27; P = 0,63).

• Dolor postoperatorio.
Tres de los estudios comunicaron puntuaciones de dolor postoperatorio con el empleo de escalas analógicas visuales. La HLT se asoció con puntuaciones de dolor significativamente inferiores en el día de la operación que la HV (DMP -2,13; IC del 95%, -4,08 a -0,18; P = 0,0326).

• Tiempo de hospitalización postoperatoria. En 4 estudios, la HLT se asoció con una hospitalización más corta que la VH (DMP, -0,62 días; IC del 95%, -0,89 a -0,35 días; P = 0,0001).

 

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