Sesiones científicas del American College of Cardiology

Importancia de personalizar el tratamiento antiagregante plaquetario

Si bien los análisis del genoma mostraron polimorfismos del CYP2C19 con variaciones de la actividad de esta proteína y por lo tanto su impacto en la eficacia del clopidogrel, existen interrogantes sobre la utilidad de realizar estudios genómicos para aplicar tratamientos a medida en cada paciente.

El Dr. Debabrata Mukherjee (Texas Tech University Health Sciences Center, El Paso, TX, USA), manifestó que aún falta un largo trecho para que la farmacogenómica sea aplicable para personalizar los tratamientos.

“Creemos que el polimorfismo del CYP2C19 influencia menos del 12% de la variabilidad. Los principales factores que influencian en la eficacia del tratamiento antiagregante plaquetario son el cumplimiento terapéutico y los factores ambientales. Si el 88% de los pacientes no se rigen por variaciones genéticas, no tiene mucho sentido preocuparse por identificar el 12% restante” explicó el Dr. Debabrata Mukherjee 

Probablemente sea necesario realizar una combinación de pruebas genéticas en lugar de focalizar el CYP y el ABCB. Para ser de utilidad, las pruebas tendrían que detectar más del 50% de variabilidad.

Por su parte el Dr. Stephan Wiviott (Brigham and Women's Hospital, Boston, MA, USA), manifestó cierta discrepancia con el anterior disertante. El Dr. Wiviiott explicó que la respuesta al clopidogrel es bastante variable debido al complejo metabolismo del fármaco variable, que incluye múltiples isoenzimas del CYP

El Dr. Stephan Wiviott considera que los alelos con función reducida se encuentran en el 20–30% de las personas, o sea que una de cada 3 personas es portador de alguno de estos alelos que afectan la eficacia del clopidogrel.

Tres estudios publicados en 2009, 2 en el New England Journal of Medicine y uno en The Lancet, mostraron que los portadores de función reducida del alelo CYP2C19, tenían peor evolución con el tratamiento de clopidogrel.

Esto se vio especialmente en los pacientes sometidos a angioplastia intraluminal coronaria con colocación de stents.

Incluso la Food and Drug Administration determinó la escasa respuesta al clopidogrel en pacientes con alelos de función reducida.

En la conferencia también se señaló que el prasugrel, una tienopiridina más potente, no se afecta por las variaciones genéticas del CYP

Para el Dr. Wiviott, la farmacogenómica aplicada al clopidogrel se va a tener que emplear en el futuro cercano.

Por su parte, el Dr Paul Gurbel (Sinai Hospital of Baltimore, MD, USA), señaló que existen estudios que demostraron la superioridad farmacodinámica del ticagrelor sobre el clopidogrel, independientemente del genotipo CYP2C19. Quizás la soución pase por usar este tipo de fármacos en lugar de identificar alelos hipofuncionantes al clopidogrel.

Referencias
 
1. Collet JP, Hulot JS, Pena A, et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study. Lancet 2009;373:309–317.
2. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Cytochrome p-450 polymorphisms and response to clopidogrel. N Engl J Med 2009;360:354–362.
3. Simon T, Verstuyft C, Mary-Krause M, et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events. N Engl J Med 2009;360:363–375.
4. Bonello L, Armero S, Ait Mokhtar O, et al. Clopidogrel loading dose adjustment according to platelet reactivity monitoring in patients carrying the 2C19*2 loss of function polymorphism. J Am Coll Cardiol 2010;56:1630–1636.
5. Mega JL, Close SL, Wiviott SD, et al. Cytochrome P450 genetic polymorphisms and the response to prasugrel: relationship to pharmacokinetic, pharmacodynamic, and clinical outcomes. Circulation 2009;119:2553–2560.
6. Tantry US, Bliden KP, Wei C, et al. First analysis of the relation between CYP2C19 genotype and pharmacodynamics in patients treated with ticagrelor versus clopidogrel: the ONSET/OFFSET and RESPOND genotype studies. Circ Cardiovasc Genet 2010;3:556–566.
7. Wallentin L, James S, Storey RF, et al. Effect of CYP2C19 and ABCB1 single nucleotide polymorphisms on outcomes of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes: a genetic substudy of the PLATO trial. Lancet 2010;376:1320–1328.