Sesiones científicas del American College of Cardiology

ACC: Dos hechos próximos importantes para los médicos intervencionistas

 Por Peggy Peck, Executive Editor, MedPage Today

 Reseña
 
NEW ORLEANS – En la víspera de la apertura oficial de la reunión del American College of Cardiology 2011, la cardiología intervencionista se está preparando una vez más para el proverbial "cambio de paradigma," pero esta vez el cambio podría ser en dos direcciones – hacia el tratamiento con catéter para la cardiopatía estructural y hacia el empleo más amplio del acceso transradial.
 
Durante años, hablar de cardiología intervencionista significó "enfermedad coronaria, enfermedad coronaria, enfermedad coronaria y a veces arteriopatía periférica," explicó Ajay Kirtane, MD, director del programa de cardiología intervencionista del programa de cardiología del Columbia University Medical Center de New York.
 
Pero si se puede demostrar que el tratamiento con catéter es tan eficaz y seguro como la cirugía para reemplazar las válvulas aórticas estenóticas y rígidas o para reparar las válvulas mitrales insuficientes, podría "abrirle la puerta a las cardiopatías estructurales" para la cardiología intervencionista, dijo Kirtane.
 
Esperando lo que se dirá sobre el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI)
 
Es por esto que él y otros cardiólogos intervencionistas estarán en la "carpa principal" el domingo por la mañana para escuchar los resultados de PARTNER, un estudio comparativo sobre el implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) y la reparación quirúrgica a cielo abierto y también estarán el lunes cuando se presenten los resultados de dos años del EVEREST II, un estudio comparativo entre la reparación percutánea y la cirugía para la regurgitación mitral.
 
Kirtane indica que PARTNER es el estudio que realmente despertó el interés entre los médicos intervencionistas porque es un estudio aleatorio que va a analizar el TAVI "en relación con el tratamiento definitivo (la cirugía) de manera aleatorizada, que es tan importante para avanzar en este campo."
 
Explicó que el TAVI ya se está realizando en muchas partes del mundo, pero "sobre la base de datos no aleatorizados."
 
Los cardiólogos generales tienen la oportunidad de tratar todo el espectro de enfermedades cardiovasculares "las arritmias, las valvulopatías, las alteraciones estructurales – todo el campo", dijo Kirtane, pero mientras que los cardiólogos intervencionistas recibieron su capacitación inicial como generalistas "aquellos que se volvieron intervencionistas en realidad han estrechado su centro de atención," señaló.
 
¿Pero será duradero?
 
Elliott Antman, MD, director de la Samuel A. Levine Cardiac Unit at Brigham and Women's Hospital en Boston y profesor de medicina en Harvard, piensa que el entusiasmo por las intervenciones con catéter puede ser un poco prematuro.
 
"Es un poco difícil saber si los resultados de PARTNER y EVEREST II serán transformadores," dijo Antman en una entrevista con MedPage Today. "La idea de que los cardiólogos intervencionistas aborden problemas de cardiopatía estructural, abre muchas oportunidades estupendas, la cuestión es la durabilidad de la intervención con catéter en relación con el procedimiento quirúrgico estándar."
 
Antman manifestó que es necesario interpretar cuidadosamente los resultados a corto plazo, como la tasa de episodios a los 30 días o incluso resultados a uno o dos años, porque la verdadera prueba para el tratamiento de la enfermedad estructural son los resultados "a los cinco, 10, 15, o 20 años."
 
Lo que es necesario poder responder, dijo Antman, es "¿Puedo esperar el mismo beneficio a largo plazo que tendría si fuera sometido a cirugía?"
 
Señaló que mientras el TAVI y otros tratamientos transcatéter son atractivos, "también hubo adelantos en la cirugía, incluidos los enfoques quirúrgicos mínimamente invasivos."
 
¿Un punto de inflexión para la vía de acceso?
 
El paso dos en el cambio de paradigma -mayor empleo del acceso transradial - ya está adquiriendo ímpetu, según Kirtane y Antman, pero al igual que el TAVI es improbable que despegue sin evidencia sólida de un estudio aleatorio de que tenga tanta eficacia y por lo menos tanta seguridad como el acceso femoral.
 
En una teleconferencia con periodistas a principios de esta semana, el  presidente de ACC, Ralph Brindis, MD, cardiólogo intervencionista en Kaiser Permanente en Oakland, Calif., dijo que piensa que el acceso transradial, que se ha transformado en el método preferido fuera de los EE. UU., puede estar "en un punto de inflexión" de modo que más información - quizás los resultados del RIVAL, un estudio aleatorio que serán comunicados el lunes - podría darle el impulso necesario para que se convierta en el método dominante.
 
Pero los datos disponibles sugieren que falta mucho para esto, ya que el acceso transradial se emplea actualmente en menos del 5% de las angioplastias intraluminales percutáneas.
 
Los datos registrados, sin embargo, con frecuencia se quedan atrás de la experiencia real y esto puede suceder con el acceso transradial.
 
Antman, quien se manifestó "muy interesado" en ver los resultados [del estudio RIVAL] señaló que el acceso transradial es "por cierto más conveniente para los pacientes y la recuperación es mucho más rápida que con el acceso transfemoral."
 
Kirtane explica que el método transradial entusiasma a los médicos que se están capacitando. "Lo primero que los candidatos [para esta beca] preguntan es sobre el abordaje radial. '¿Enseñan el radial?'"
 
Y Kirtane puede responder que sí porque él mismo fue entrenado en la técnica transradial y le entusiasma enseñar a otros. "Pienso que de alguna manera esto puede ser algo generacional, creo que los intervencionistas más jóvenes y los que están aprendiendo están tomando impulso para la técnica transradial."
 
Explica que se está empleando habitualmente el acceso radial para los pacientes apropiados, que estima que son alrededor del "40% al 60% de mis pacientes."
 
Antman dijo que el acceso radial es especialmente atractivo ya que uno de los mayores riesgos hemorrágicos de la angioplastia intraluminal percutánea es el hematoma de la ingle. Ese riesgo se elimina con el acceso radial.
 
"De modo que si se muestra que el abordaje transradial permitirá a los intervencionistas efectuar la misma clase de intervenciones coronarias que la vía transfemoral y que esto significa un notable mejora en la seguridad, sería un adelanto importante," expresó Antman.
 
Al igual que Kirtane, Antman dijo que ya está observando el cambio hacia el acceso transradial.
 
"En nuestro programa intervencionista en el Brigham, hemos empezado e emplear el acceso radial para el cateterismo de muchos pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST a quienes se les efectúa angioplastia intraluminal percutánea " dijo.
 
Además, Antman señaló que si la vía transradial "resulta ser el abordaje preferido porque produce menos hemorragia, se podrán reconsiderar algunos de los tratamientos antitrombóticos evaluados en los últimos años - tratamientos que disminuyen el riesgo isquémico, pero aumentan el riesgo de hemorragia.”
 
Antman ha sido investigador en muchos de los estudios de tratamientos antitrombóticos y a menudo el aumento de la hemorragia ha llegado a ser un factor de complicaciones.
 
Antman is a principal investigator with TIMI group. He disclosed research grants from Nuvelo, Inc.,Roche Diagnostics Corporation, Inotek Pharmaceuticals Corporation, CV Therapeutics, Schering-Plough Research Institute, Beckman Coulter, Inc., Sanofi-Synthelabo Recherche, Bayer Healthcare LLC, Merck & Co, sanofi-aventis, Integrated Therapeutics Corporation, Bristol-Myers Squibb Pharmaceutical Research Institute, The National Institutes of Health, Millennium Pharmaceuticals, Roche Diagnostics GmbHm, Amgen, Inc., Accumetrics, Inc., Ortho-Clinical Diagnostics, Inc., Pfizer, Inc., Daiichi Sankyo, GlaxoSmithKline, Eli Lilly and Company, AstraZeneca Pharmaceuticals LP, Novartis Pharmaceuticals, and Biosite Incorporated.
 
Kirtane said he was a consultant to Medtronic CardioVascular, Abbott Vascular, Boston Scientific, St. Jude Medical, and the Medicines Company.