Consultas y prescripción antibiótica en niños con sinusitis aguda

La sinusitis aguda es una condición común en la atención ambulatoria, representando > 3 millones de consultas en los centros de atención ambulatoria al año entre pacientes de todas las edades. Dado que los médicos rutinariamente recetan antibióticos para los pacientes con sinusitis aguda, es una importante fuente de consumo de antibióticos, algunos de los cuales pueden ser innecesarios.

El Streptococcus pneumoniae es la causa bacteriana más común de sinusitis aguda y de otitis media aguda (OMA). En consecuencia, las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para sinusitis aguda (2001) y OMA (2004) recomiendan utilizar amoxicilina como antibiótico de primera línea para ambas infecciones. La amoxicilina-clavulánico y las cefalosporinas, que son agentes de amplio espectro, se recomiendan sólo para pacientes seleccionados (por ejemplo, en casos severos o ante el fracaso del tratamiento previo), mientras que los macrólidos no se recomiendan de manera rutinaria en la sinusitis aguda.

Durante la última década, la incidencia y el tratamiento antibiótico de la OMA han cambiado considerablemente. La introducción de la vacuna neumocóccica conjugada heptavalente (VNC 7) en el 2000 ha contribuido a una disminución sustancial en la tasa de consultas ambulatorias atribuibles a OMA. Además, el uso de amoxicilina aumentó después de la publicación de las guías de práctica clínica para OMA de la AAP en 2004, revirtiendo la tendencia anterior de uso aumentado de antibióticos de amplio espectro para OMA.

Debido a las similitudes entre la sinusitis aguda y la OMA en términos de causas bacterianas y  recomendaciones de tratamiento, los autores plantearon la hipótesis de que, después de la introducción de la VNC 7 en 2000 y la publicación de guías de práctica clínica para sinusitis aguda en 2001, las tendencias en las tasas de consulta y prescripción de antibióticos para sinusitis aguda serían similares a las observadas para OMA.

Métodos

Fuente de datos y diseño
Se analizaron los datos del Estudio de Atención Médica Ambulatoria Nacional (EAMAN) y del Estudio de Atención Médica Ambulatoria Hospitalaria Nacional (EAMAHN) en California, Estados Unidos, por un período de 10 años entre 1998 y 2007, para estimar las tendencias en el tiempo de las tasas de consulta y de prescripción de antibióticos para sinusitis aguda en niños. Este período abarca la introducción de la VNC 7 y la publicación de las directrices de la AAP sobre sinusitis aguda. Estos estudios transversales son llevados a cabo anualmente por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud (CNES) y proporcionan datos representativos a nivel nacional de las visitas de los pacientes a consultorios, centros ambulatorios hospitalarios, y departamentos de emergencia. De las encuestas, el CNES recopila datos a nivel médico, incluyendo especialidad,  locación de la práctica, y establecimiento, así como información del paciente tal como  características demográficas, diagnósticos (en base a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión, Modificación Clínica), y medicamentos prescriptos.

Los datos del EAMAN representan las visitas de los pacientes a los consultorios médicos. Este estudio utiliza un diseño de 3 etapas que consiste en 112 unidades geográficas primarias de muestreo, prácticas médicas dentro de las unidades primarias de muestreo, y consultas de pacientes en consultorios médicos. Los datos del EAMAHN representan las consultas de pacientes a los centros ambulatorios y departamentos de emergencia hospitalarios. El EAMAHN utiliza un diseño de 4 etapas que consiste en unidades geográficas primarias de muestreo, los hospitales dentro de las unidades primarias de muestreo, áreas clínicas y de servicios de emergencia dentro de los hospitales, y consultas de pacientes dentro de las áreas clínicas o de emergencia. El CNES provee información sobre las consultas de los pacientes con el fin de generar estimaciones nacionales de las consultas y sus características asociadas.

Visitas atribuibles a sinusitis aguda
En el análisis de los autores sobre las visitas atribuibles a sinusitis aguda, la medida de resultado primario fue la estimación anual del número de visitas por cada 1.000 niños. Se estimó el número de visitas para los pacientes < 18 años de edad, así como para subpoblaciones consistentes en niños de 0 a 5 años, de 6 a 11 años, y 12 a 18 años de edad. Se designó un diagnóstico de sinusitis aguda para las consultas en cualquiera de los 3 campos de diagnóstico conteniendo un código de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión, Modificación Clínica, para sinusitis aguda (Código 461.x). Los diagnósticos concomitantes que podrían justificar potencialmente la prescripción de antibióticos (ejemplo, faringitis, otitis media, neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos, e infecciones del tracto urinario) representaron  pequeñas proporciones de las consultas. La exclusión de estas consultas no cambió significativamente la estimación general de las tasas de consulta, por lo tanto, se incluyeron para maximizar el tamaño de la muestra.

Prescripción de antibióticos
En el análisis de selección de antibióticos, para aumentar la certeza de que la prescripción antibiótica fue con intención de tratar la sinusitis aguda, se aplicaron criterios más exigentes y se limitó la muestra a las consultas en las que la sinusitis aguda fue el diagnóstico primario (es decir, que aparece en el primer campo diagnóstico del EAMAN  o en el formulario de ingreso de datos  del EAMAHN). En este análisis, las medidas de resultado principales fueron (1) la proporción de visitas atribuibles a sinusitis aguda en las cuales cualquier antibiótico fue prescripto (visitas antibióticas) y (2) la proporción de visitas antibióticas en las que la amoxicilina (el antibiótico de primera línea recomendado, según la AAP) fue recetado. Se identificaron los antibióticos en base a los siguientes nombres de medicamentos y clases de antibióticos (nomenclatura adoptada del Directorio Nacional de Códigos de Drogas y la Clasificación Multum): cefalosporinas de primera, segunda, y tercera generación, macrólidos, amoxicilina-clavulánico, amoxicilina, quinolonas y sulfonamidas. Un paciente con diagnóstico de sinusitis aguda recibió penicilina, que se incluyó en la categoría de amoxicilina. Un resultado secundario fue la proporción de visitas atribuibles a sinusitis aguda en las que se prescribieron antibióticos de amplio espectro; estos agentes  incluyeron amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de segunda y tercera generación, y macrólidos.

Debido a que la unidad de observación en ambos estudios fue la consulta, se combinaron las estimaciones de las tasas de consulta con los denominadores del Censo de EE.UU. para generar estimaciones de las tasas de visita ajustadas a la población. En estos análisis, los denominadores del censo reflejan la población residente en los EE.UU. del 1 de julio del año correspondiente. Para los años previos al 2000, se utilizaron estimaciones intercensos.

Análisis estadísticos
Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante el uso de Stata 11 y representaron los componentes de este diseño de estudio complejo, incluyendo los pesos de las consultas de los pacientes, estratos, y variables de diseño de las unidades de muestreo principales. Para las tendencias en las tasas de consulta, las visitas antibióticas, y la prescripción de amoxicilina, se agruparon los datos de las encuestas y los denominadores del censo en cinco intervalos de dos años (1998-1999, 2000-2001, 2002-2003, 2004-2005 y 2006-2007), según lo recomendado por el CNES. Para las estimaciones de la utilización de otros agentes (amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas, y macrólidos), se analizó la prescripción durante todo el período de estudio y en los años posteriores a la publicación de las guías de la AAP (2002-2007). Las tendencias en las tasas de consulta fueron evaluadas utilizando pruebas de tendencia lineal. Las tendencias en la selección de los antibióticos fueron evaluadas mediante el uso de análisis de regresión logística. Las limitaciones en el tamaño de la muestra impidieron el análisis de las tendencias en el tiempo de las subpoblaciones basadas en edad.

También se realizó un análisis de regresión logística multivariado para determinar qué factores a nivel del paciente y a nivel médico se asociaron con la prescripción de amoxicilina, tal como se recomienda en las guías de práctica clínica actuales. En este análisis, se restringió la muestra a las visitas antibióticas atribuibles a sinusitis aguda. Los factores a nivel del paciente y a nivel médico considerados fueron los períodos de tiempo (intervalos de 2 años entre 1998 – 1999 y 2006 -2007), raza (blanca o no blanca), sexo, región (noreste, medio oeste, sur u oeste), tipo de seguro (privado, público, o por cuenta propia de pago/otro tipo), el establecimiento (consultorio, consulta externa clínica ambulatoria o servicio de urgencias), la edad (0-5, 6-11, o 12-17 años), y la especialidad del médico (pediatría, medicina familiar, medicina de emergencia, otros). En el modelo de regresión logística, se incluyeron como variables independientes sólo los factores a nivel del paciente y a nivel médico que estuvieron por lo menos nominalmente asociados (p < 0.2) con la prescripción de amoxicilina. Debido a que hubo un alto grado de colinealidad entre la edad del paciente y la especialidad del médico (las consultas realizadas por los niños más pequeños eran más tendientes a ser realizadas con pediatras, mientras que las visitas realizadas por niños mayores tuvieron más probabilidades de ser realizadas por médicos de familia), se examinaron los modelos en el que se incluyó la edad y se excluyó la especialidad y viceversa.

Resultados

Visitas atribuibles a sinusitis aguda
Durante el período de 10 años entre 1998 y 2007, se estimaron unas 8.950.000 consultas (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 6.820.000 – 11.090.000 visitas) entre niños con sinusitis aguda. Esto refleja un promedio de 895.000 visitas (IC 95%: 682.000 -1.110.000 visitas) por año o 0.4% (IC 95%: 0.3% - 0.5%) de todas las visitas ambulatorias entre los niños durante este período. Estas estimaciones se obtuvieron de 538 muestras de consultas en el set de datos del EAMAN y del EAMAHN.

La tasa de consulta anual para sinusitis aguda durante este período se mantuvo estable, oscilando desde 11 consultas (IC 95%: 6 a 15 visitas) a 14 consultas (IC 95%: 9 -19 visitas) por 1000 personas < 18 años de edad. No hubo una tendencia en el tiempo en esta tasa de consulta ajustada por población (p= 0.67). Las tasas de consulta promediaron 13 visitas (IC 95%: 10 -16 visitas) por cada 1.000 niños de 0 a 5 años de edad, 9 consultas (IC 95%: 5 -12 visitas) por cada 1000 niños de 6 a 11 años de edad, y 15 consultas (IC 95%: 10 - 20 visitas) por cada 1000 niños de 12 a 17 años de edad.

Prescripción de antibióticos
El uso de antibióticos para el tratamiento de la sinusitis se analizó en el subconjunto de consultas de la muestra (n= 389) en las cuales el diagnóstico primario fue sinusitis aguda. Antibióticos de cualquier clase se prescribieron en el 82% (IC 95%: 74% -88%) de las consultas atribuibles a  sinusitis aguda entre 1998 y 2007. No hubo cambios en la tasa global de antibióticos prescriptos (p= 0.71), que varió desde 76% (IC 95%: 54% - 90%) a 90% (IC 95%: 73% - 96%) de consultas relacionadas con sinusitis aguda durante este período; sin embargo, se observaron cambios en el uso de amoxicilina con el tiempo. La proporción de visitas antibióticas en las que se prescribió amoxicilina aumentó del 19% (IC del 95%: 10%-35%) al 58% (IC 95%: 40%-74%) durante el período de estudio (p < 0.01). Entre los antibióticos  más comúnmente prescriptos como alternativas a la amoxicilina fueron las cefalosporinas de segunda y tercera generación (17% de las visitas antibióticas), amoxicilina-clavulánico (19%), y macrólidos (22%). De 2002 a 2007, después de la publicación de las guías de la AAP, los macrólidos representaron el 18% de la prescripción general de antibióticos para sinusitis aguda.

Factores asociados con la prescripción de amoxicilina
Entre las variables consideradas para su inclusión en el modelo de logística multivariado, el periodo de tiempo, el sexo, la raza, la especialidad médica, y la edad estuvieron al menos nominalmente asociados (p < 0.2) con el variable dependiente de prescripción de amoxicilina. En un modelo incluyendo la edad y excluyendo la especialidad, se halló que el período de tiempo y la edad estuvieron cada uno asociados de forma independiente con la prescripción de amoxicilina. En promedio, el aumento cada dos años después de 1998 -1999 estuvo independiente asociado con un aumento del 49% en las probabilidades de prescripción de amoxicilina (odds ratio [OR] por dos años: 1.49 [IC 95%: 1.16-1.92]). Además, los niños de 0 a 5 años de edad fueron más tendientes a recibir amoxicilina que los niños de 12 a 17 años de edad (OR: 2.51 [95% IC: 1.15-5.47]). Cuando se incluyó la especialidad médica y se excluyó la edad de los pacientes, los médicos de familia fueron menos tendientes que los pediatras a prescribir amoxicilina (OR: 0.38 [IC 95%: 0.16-0.88]).