European Heart Health Strategy | 02 MAY 11

Variables asociadas con la enfermedad cardiovascular en las mujeres

En el proyecto EuroHeart se informó que el porcentaje de mujeres ha aumentado considerablemente en los trabajos clínicos realizados. A pesar de ello, siguen estando subrepresentadas, sobre todo en estudios con hipolipemiantes, de enfermedad cardíaca isquémica y de insuficiencia cardíaca, aspectos que deberán ser especialmente tenidos en cuenta en el futuro.
Autor/a: Dr. Stramba-Badiale M Fuente: SIIC European Heart Journal 31(14):1677-1681, Jul 2010

Introducción

Aunque la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en los hombres y en las mujeres, las manifestaciones clínicas de la ECV difieren según el sexo. Asimismo, la eficacia de algunos tratamientos puede ser distinta, por diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas relacionadas con el sexo. Por lo tanto, las estrategias preventivas y terapéuticas deben seleccionarse teniendo en cuenta estas premisas. Cabe destacar, añade el autor, que las mujeres suelen estar subrepresentadas en los estudios clínicos. La European Heart Health Strategy (EuroHeart) de la European Society of Cardiology (ESC) y de la European Heart Network (EHN) evalúa este aspecto en particular.

Subrepresentación de las mujeres en los estudios clínicos

Los trabajos clínicos auspiciados por el NHLBI entre 1965 y 1998 abarcaron un 38% de mujeres; entre 1997 y 2006 el porcentaje fue del 27%. Sólo 13 de los 19 estudios comunicaron los parámetros evolutivos en relación con el sexo.

En el mismo período, en los trabajos clínicos de ECV realizados en Europa el porcentaje de mujeres fue del 16% al 25%. En 2005, la European Medicines Agency y la ESC Policy Conference on Cardiovascular Diseases in Women recomendaron que en las investigaciones clínicas se incluya un número adecuado de mujeres.

Tabaquismo en las mujeres jóvenes y riesgo de ECV

El estudio EUROASPIRE de 2006 reveló un aumento importante del porcentaje de mujeres de menos de 50 años, fumadoras. El riesgo de ECV es especialmente elevado cuando las personas comienzan a fumar antes de los 15 años. Más aún, la mortalidad cardiovascular (CV) es mayor en las mujeres fumadoras en comparación con los hombres fumadores, inclusive después de considerar diversos factores de confusión. Las mujeres metabolizan la nicotina más rápidamente; el fenómeno es más pronunciado aún en aquellas que utilizan anticonceptivos orales (ACO). El tabaquismo y los ACO ejercen efectos sinérgicos y elevan considerablemente el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), sobre todo en las mujeres jóvenes. Un metanálisis reveló una reducción de la mortalidad por IAM del 46% en los sujetos de ambos sexos, en relación con la interrupción del hábito de fumar.

El sexo y el tratamiento antihipertensivo

Los menores valores de presión arterial se asocian con un riesgo más bajo de ECV en los hombres y en las mujeres. Desde 2006, 5 estudios aleatorizados enrolaron 69 473 pacientes, 28 008 de los cuales eran de sexo femenino (40.3%, rango 27% a 60%). La edad promedio de los participantes fue de 70.2 años y el seguimiento fue de alrededor de 3.2 años. Sin embargo, sólo 3 de los 5 estudios presentaron los resultados según el sexo. En ellos no se registraron diferencias significativas entre los hombres y las mujeres.

Las normativas de 2007 de la European Society of Hypertension (ESH) y de la ESC hacen hincapié en que el beneficio asociado con la reducción de la presión arterial se observa en los sujetos de ambos sexos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina deben evitarse en las embarazadas y en las mujeres que planifican quedar embarazadas, por sus posibles efectos teratogénicos. Las pacientes con antecedente de hipertensión gestacional tienen un mayor riesgo de ECV en años siguientes de la vida y deben ser controladas estrictamente.

Diabetes y riesgo CV en los hombres y en las mujeres

A partir de 2006 se publicaron 7 estudios aleatorizados en diabetes (DBT); en conjunto incluyeron 48 508 pacientes, 20 091 mujeres (41.4%, rango 30% a 59%). La media de edad de los participantes fue de 61.1 años, mientras que el seguimiento se prolongó por 4.3 años en promedio. Cuatro de los 7 estudios comunicaron los resultados en relación con el sexo.

Las mujeres diabéticas presentaron un riesgo sustancialmente mayor que los hombres de enfermedad coronaria o de accidente cerebrovascular (ACV) y un pronóstico significativamente más desfavorable luego de sufrir IAM; el índice de mortalidad CV también fue mayor en las mujeres. Un metanálisis reveló que las mujeres con DBT gestacional tienen más riesgo de presentar DBT; en ellas es importante adoptar las estrategias necesarias para retrasar la aparición de dicha entidad.

En 2007, las recomendaciones de la ESC y de la European Association for the Study of Diabetes (EASD) sobre la DBT, la prediabetes y la ECV sugirieron la necesidad de una atención especial en las mujeres con DBT. El control estricto de la glucemia reduce la incidencia de eventos microvasculares; en cambio, el beneficio sobre los eventos macrovasculares es menor, independientemente del sexo.

Las mujeres son más vulnerables a presentar efectos adversos en asociación con el tratamiento con los nuevos hipoglucemiantes orales. Por ejemplo, un metanálisis reciente reveló que las tiazolidindionas duplican el riesgo de fracturas en las mujeres. El hallazgo fue confirmado en el estudio RECORD. La EASD y la American Diabetes Association recomiendan no utilizar rosiglitazona y tener máximo cuidado con otros fármacos de la misma clase, por el riesgo asociado de insuficiencia cardíaca en los sujetos de ambos sexos y por el mayor riesgo de fracturas entre las mujeres.

Tratamiento hipolipemiante y prevención CV en los hombres y en las mujeres

Desde 2006, 50 194 enfermos –15 036 mujeres (30%; rango 19% a 50%)- fueron enrolados en 6 estudios clínicos con estatinas. La media de edad de los participantes fue de 60.8 años y el seguimiento fue de 3.2 años en promedio. Sólo un estudio comunicó los resultados en forma separada para las mujeres. Un metanálisis recientemente actualizado señaló que las estatinas reducen los eventosCV en los sujetos de ambos sexos. No obstante, otro metanálisis de estudios con estatinas en prevención primaria sugirió que la reducción del riesgo CV sería inferior en las mujeres. El estudio JUPITER abarcó pacientes sin antecedentes CV y con valores normales de proteína C-reactiva ultrasensible y de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc). El tratamiento con rosuvastatina se vinculó con una disminución sustancial de los eventos CV en hombres y en mujeres. En conjunto, los hallazgos no confirmaron el menor beneficio de las estatinas en las mujeres en prevención primaria. Otro metanálisis fue congruente con estas observaciones.

Las normativas europeas de 2007 recomiendan el tratamiento con estatinas en hombres y mujeres con antecedente de un evento CV y en prevención primaria, en los pacientes con niveles elevados de LDLc o con un riesgo muy alto de ECV.

Aspirina en prevención primaria y secundaria

La aspirina es útil en hombres y mujeres que han sufrido un evento CV; en cambio, los beneficios de la aspirina en prevención primaria son menos firmes. En un metanálisis, la terapia con aspirina redujo el riesgo de ACV pero no de IAM en las mujeres; en los hombres se observó el patrón inverso. Sin embargo, en el modelo final que consideró diversas variables de confusión, la disminución de los eventos vasculares fue semejante en los individuos de ambos sexos.

Las recomendaciones del US Preventive Services Task Force (USPSTF) de 2009 aconsejan el uso de aspirina en los hombres de 45 a 79 años con la finalidad de reducir el riesgo de IAM y en las mujeres de 55 a 79 años con el propósito de reducir el riesgo de ACV isquémico. Por su parte, las directrices de 2008 de la European Stroke Organization (ESO) recomiendan el uso de aspirina para evitar el ACV en las mujeres de 45 años o más. Por el contrario, las normativas europeas de 2007 establecen que en los sujetos asintomáticos, el tratamiento con aspirina sólo está indicado en los sujetos con un riesgo alto de mortalidad por ECV a los 10 años, independientemente del sexo.

Diferencias relacionadas con el sexo en la enfermedad cardíaca isquémica (ECI)

Trece estudios aleatorizados en 90 400 pacientes con ECI incluyeron sólo 24 756 mujeres (27.3%; rango 19% a 34.6%). La edad promedio fue de 62.6 años y el seguimiento tuvo una duración de alrededor de 0.9 años. Cinco de los 13 estudios comunicaron los resultados por sexo.

El estudio WISE demostró que las pacientes con manifestaciones clínicas presuntivas de isquemia pero sin obstrucción coronaria en la angiografía tienen un riesgo sustancialmente más alto de presentar eventos CV en comparación con las mujeres asintomáticas. En esta situación, las pruebas de reactividad coronaria y la valoración del flujo de reserva coronario podría ser especialmente útil para identificar aquellas pacientes con mayor riesgo.

El EuroHeart Survey of Stable Angina efectuado en 3 779 enfermos (42% de ellos mujeres) reveló que menos pacientes de sexo femenino eran sometidas a electrocardiograma de ejercicio o a angiografía coronaria. Asimismo, la revascularización y el tratamiento con antiagregantes plaquetarios y con estatinas fueron menos comunes entre las mujeres. Durante el primer año de seguimiento, la muerte y el IAM no fatal fueron más frecuentes en las mujeres, inclusive después de considerar la edad y otros factores de confusión. Los estudios futuros serán de gran ayuda para comprender mejor estas diferencias. Las normativas de la ESC de 2006 recomiendan que las mujeres sean sometidas a angiografía coronaria con la misma frecuencia que los hombres y tengan igual acceso al tratamiento.

 

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