En pacientes con cefalea aguda | 21 MAR 11

Características clínicas de alto riesgo para hemorragia subaracnoidea

El objetivo de este trabajo fue identificar las características clínicas de alto riesgo para hemorragia subaracnoidea en pacientes neurológicamente intactos con cefalea. Esto permitió crear reglas para la decisión clínica.
Autor/a: Dres. Perry J, Stiell I, Sivilotti M BMJ 2010;341:c2451

Introducción

El 2% de las consultas en los servicios de urgencia son por cefalea. Aunque la hemorragia subaracnoidea sólo causa el 1-3% de estas cefaleas, es necesario que los médicos de urgencias puedan descartar este importante diagnóstico. Típicamente, estas cefaleas son muy intensas y de comienzo brusco. Cuando hay deficiencias neurológicas, la decisión de estudiar al paciente es fácil. Sin embargo, es de especial importancia, investigar a los pacientes neurológicamente intactos que consultan por cefalea sola. Éstos constituyen alrededor de la mitad de los pacientes con hemorragia subaracnoidea y en ellos el diagnóstico inmediato conlleva los máximos beneficios. No diagnosticar la hemorragia subaracnoidea en un paciente por lo demás alerta puede llevar a resultados catastróficos. El pronóstico es mucho más favorable cuando los pacientes reciben tratamiento rápidamente, mientras están alertas y sin deficiencias neurológicas. Los pacientes no tratados pueden empeorar de manera repentina debido a nueva hemorragia.

Habitualmente se estudia a los pacientes con presunta hemorragia subaracnoidea con tomografía computarizada (TC) y, si ésta es negativa, punción lumbar (PL). Más del 95% de las TC para descartar hemorragia subaracnoidea, sin embargo, dan resultados negativos y tradicionalmente se efectúa PL a todos estos pacientes. La PL puede ser dolorosa y generar cefalea peor que la original. Aunque lo ideal sería estudiar sólo a los pacientes de alto riesgo, ninguna investigación hasta ahora identificó con rigor a esta población.

Los autores evaluaron de manera prospectiva las características clínicas de los pacientes neurológicamente intactos que consultan en los servicios de urgencias con cefalea que alcanza su máximo en menos de una hora, a fin de determinar qué variables son pronósticas para hemorragia subaracnoidea. También combinaron estas variables de alto riesgo en posibles reglas preliminares para la decisión clínica a fin de reducir el número de pacientes que necesitan ser estudiados para descartar hemorragia subaracnoidea.

Métodos

Estudio de cohortes, multicéntrico, prospectivo, de 5 años de duración, efectuado en seis hospitales universitarios de atención terciaria en Canadá. La población del estudio consistió en pacientes adultos, concientes, que consultaron en el servicio de urgencias por cefalea no traumática que llegó a su máximo en una hora o por síncope asociado con cefalea.

Los médicos de urgencias llenaron formularios de datos para identificar la presencia o la ausencia de 33 datos clínicos.

Se diagnosticó hemorragia subaracnoidea cuando se detectó sangre en la TC craneal, xantocromía en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o hematíes (>5×106/l) en la muestra final del LCR, con aneurisma o malformación arteriovenosa evidente en la arteriografía cerebral.

Como el protocolo del estudio no alteró la práctica habitual, se dio el alta a muchos pacientes sin TC ni PL. Para estos pacientes se efectuaron entrevistas telefónicas estructuradas al mes y a los seis meses a fin de identificar episodios adversos ulteriores. En el seguimiento se determinaron las visitas ulteriores al médico, los cambios en el diagnóstico y las pruebas posteriores con TC, PL, arteriografía o resonancia magnética.

Resultados

De los 1999 pacientes incorporados al estudio, 130 sufrieron hemorragia subaracnoidea confirmada.

Características de los pacientes

60,4% mujeres
19,4% llegó en ambulancia,
78,5% informó que se trataba de la peor cefalea de su vida.
11,5% comenzó durante un esfuerzo
5,3% sufrió pérdida de la conciencia
33,5% rigidez o dolor de nuca
28,4% tuvo vómitos
80,3% se estudió con TC
45,3% se estudió con PL
42,7% se estudió con TC y PL
8,4% se estudió con arteriografía cerebral

El diagnóstico de hemorragia subaracnoidea se realizó en el 2,7% de los casos. En el seguimiento telefónico al mes y a los 6 meses los autores confirmaron la ausencia de hemorragia subaracnoidea ulterior en todos los pacientes contactados (87,5% al mes y 80,6% a los seis meses).

La evolución desde el comienzo fue rápida, con el dolor máximo a los nueve minutos en promedio desde su comienzo. El diagnóstico de la mayoría de los pacientes (81.4%) fue cefalea benigna o migraña. Además de los casos de hemorragia subaracnoidea, mediante la TC o la PL se diagnosticaron otras enfermedades graves en 48 pacientes (accidente isquémico transitorio, accidente cerebrovascular isquémico agudo, meningitis bacteriana, urgencia hipertensiva o neoplasia cerebral). Todos los casos de hemorragia subaracnoidea salvo nueve, fueron identificados por la TC. De los nueve pacientes con resultados negativos en la TC, siete tuvieron xantocromía y dos tuvieron hematíes en el LCR con resultados positivos en la arteriografía cerebral.

Trece de las variables obtenidas en la anamnesis y tres en el examen físico fueron fiables y se asociaron con hemorragia subaracnoidea. Los autores emplearon el método de particionamiento recursivo con diferentes combinaciones de estas variables para crear tres reglas de decisiones clínicas. Todas tuvieron el 100% de sensibilidad (intervalo de confianza del 95%, 97,1- 100,0%). El empleo de cualquiera de estas reglas hubiera hecho descender las tasas de estudio (TC, LP o ambas) del 82,9% actual hasta el 63,7%- 73,5%. Para este método, en cada nivel se elige la variable de mayor poder pronóstico hasta que queda un grupo de bajo riesgo sin ningún caso de hemorragia subaracnoidea. Los pacientes con cualquiera de las variables que sufrieron hemorragia subaracnoidea forman el grupo de alto riesgo.

 

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