¿Por qué nos equivocamos? | 17 AGO 10

Errores contextuales y fracasos en la atención médica.

Los errores contextuales se definen como los errores en la toma de decisiones que se cometen por falta de atención al contexto del paciente.
Autor/a: Dres. Weiner S, Schwartz A, Weaver F, et al. Ann Intern Med 2010;153:69-75.

Introducción

Los planes de atención médica se deben adaptar a las circunstancias de cada paciente a fin de ser eficaces.

Intensificar el tratamiento para el paciente con asma que no responde bien, es un ejemplo de conducta profesional en general adecuada, pero que resulta inadecuada si el paciente no puede pagar los medicamentos recetados.

Un plan de tratamiento inadecuado constituye un error médico.

Los autores definen los errores contextuales como los errores en la toma de decisiones que se cometen por falta de atención al contexto del paciente. Como “contexto del paciente” se entienden aquellos elementos del entorno o la conducta del paciente que son importantes para su atención médica, tales como su situación económica, su acceso a la atención médica, su apoyo social y sus aptitudes y capacidades. Los errores contextuales representan el fracaso para personalizar la atención.

Todos los otros errores en la toma de decisiones se pueden clasificar como errores biomédicos. Estos errores pueden ocurrir si los médicos no identifican la información clínicamente esencial o no incorporan correctamente la información esencial en el plan de tratamiento. En un estudio anterior los autores aplicaron un método para evaluar la propensión del médico a cometer errores contextuales o biomédicos en los encuentros con los pacientes.

En este estudio, aplicaron ese método en un experimento de campo multicéntrico en el que emplearon pacientes para determinar en qué medida médicos clínicos con experiencia pueden investigar los factores biomédicos y contextuales en respuesta a ciertas señales de advertencia e incorporar sus hallazgos al plan de tratamiento.

Métodos

Ocho actores previamente entrenados consultaron como si fueran pacientes y siguieron guiones que contenían insinuaciones sobre cuestiones biomédicas o contextuales clínicamente significativas que, de ser confirmadas, sería esencial tratar para evitar errores.

El médico sólo podía saber si estas insinuaciones eran clínicamente significativas si las reconocía como señales de alarma o advertencia que justificaban el seguimiento y la investigación para obtener más información.

El estudio fue diseñado para detectar si los errores biomédicos o contextuales aparecían porque el médico no registraba las insinuaciones o no incorporaba lo que había escuchado en su plan terapéutico. También se investigaron otros posibles factores pronósticos de error, como las características del médico (experiencia; tiempo de duración de la consulta) y una característica del paciente -si el actor era blanco o negro.

Se contactaron 111 médicos clínicos de 14 lugares distintos. (consultorios de hospitales universitarios, unidades de atención primaria, hospitales de veteranos de guerra).

Contexto de los casos

Cada caso tenía 4 variantes:

1- sin complicaciones
2- con complicaciones biomédicas
3- con complicaciones contextuales
4- con complicaciones biomédicas y contextuales

Se entrenó a cada actor para presentar todas las variantes de un caso y se lo instruyó sobre cuál representar en cada visita. Al comienzo de cada variante, el actor relató en la anamnesis una historia que sugería una entidad ambulatoria frecuente que justificaba su evaluación o su tratamiento estándar. Las cuestiones contextuales elegidas –pocos conocimientos sobre la salud, dificultades para comprar los medicamentos y desnutrición- son problemas comprobados en grandes segmentos de la población de los EE. UU. Por ejemplo, uno de los casos es un hombre de 42 años, con asma de larga data que empeoró recientemente a pesar de la prescripción de un glucocorticoide inhalado en dosis baja. Sin ninguna otra información importante, lo adecuado sería intensificar el tratamiento (por ejemplo, recetar una dosis más alta del medicamento) o añadir un segundo fármaco, como un β-agonista de acción prolongada.

Además de esta historia, el actor también menciona una señal de advertencia biomédica y otra contextual, cada una de las cuales sugiere un caso más complejo que exige otro enfoque. Para la señal de alarma biomédica en el caso de asma, el actor dice, “A veces me despierto a la noche con tos o dificultad respiratoria,” lo que sugiere que el empeoramiento de su asma se debe a la aparición de síntomas de reflujo gastroesofágico. Esta señal de alarma pretende que el médico investigue más para saber si el paciente sufre síntomas que confirman el reflujo, como acidez, ronquera, tos o aumento de los síntomas después de comidas copiosas y ricas en grasa. Para la señal de alarma contextual, el actor dice, “las cosas son duras desde que estoy sin trabajo,” que sugiere que sus síntomas están empeorando porque no puede comprar los medicamentos. Esta señal de alarma pretende que el médico investigue si el paciente es médicamente indigente y no puede cumplir con la medicación recetada.

Para la versión no complicada de cada caso, si el médico intenta obtener más información sobre cada señal de alarma, el actor le asegura que no existen complicaciones. En el ejemplo del asma, las preguntas sobre el reflujo obtienen respuestas negativas. La conclusión que se pretende es que el paciente no padece reflujo, sino sólo síntomas nocturnos relacionados con su asma. Las preguntas sobre la posible pérdida de su seguro médico obtienen una respuesta tranquilizadora: el plan médico de su esposa lo cubre y puede comprar los medicamentos recetados.

En la variante biomédica, la anamnesis confirma la entidad biomédica que complica el caso: los síntomas de reflujo gastroesofágico que el paciente informa son suficientes para justificar un plan terapéutico para el reflujo. En la variante contextual, la anamnesis confirma que el paciente no puede comprar los medicamentos, lo que indica que las instrucciones para tomar dosis mayores no serán eficaces ni adecuadas. En la variante biomédica y contextual combinada, investigar cada señal de alarma brinda información significativa.

Para estas variantes, no escuchar estas importantes cuestiones biomédicas o contextuales constituye una atención inapropiada (o error).

 

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