Clínica vs. imágenes | 23 AGO 10

¿Puede el examen físico distinguir el accidente cerebrovascular hemorrágico del isquémico?

Para distinguir entre los dos tipos de accidente cerebrovascular son necesarios los estudios por imágenes. Hasta ahora no se había estudiado sistemáticamente la precisión diagnóstica de los datos clínicos.
Autor/a: Dres. Runchey S, McGee S JAMA 2010;303:2280-2286

Presentación de casos

Caso clínico 1:

Una mujer de 75 años con hipertensión, hiperlipidemia y diabetes llega al servicio de urgencias con dificultad para hablar y debilidad del brazo derecho. Sus síntomas aparecieron súbitamente 6 horas atrás, al despertar en la mañana, pero recién varias horas después se pudo contactar con la hija, quien la trasladó al hospital. Un año atrás se le había diagnosticado un accidente isquémico transitorio tras consultar por un episodio de falta de coordinación y adormecimiento, que duró 10 minutos. Los estudios por imágenes y los estudios cardiovasculares fueron negativos en ese momento. En el servicio de urgencias, su presión arterial es 140/75 mmHg y el pulso es 70/min y regular. Está alerta y bien orientada, pero con dificultad para hablar. Refiere cefalea hemicraneal izquierda leve. Tiene parálisis facial central derecha y debilidad del brazo izquierdo.

¿Estos datos sugieren un infarto isquémico o hemorrágico? ¿Son confiables?

Caso clínico 2:

Un hombre de 62 años consulta al servicio de urgencias por debilidad del brazo y la pierna izquierdos de comienzo reciente. Mientras trabajaba en su taller, horas antes, sufrió intensa cefalea de comienzo súbito. Diez a 15 minutos después, no podía sostener herramientas en su mano izquierda y necesitó ayuda para llegar a su automóvil. El paciente padece fibrilación auricular crónica y toma aspirina desde hace 4 años. En el servicio de urgencias, su presión arterial es 200/108 mm Hg y el pulso es 104/min e irregular. Tiene hemiparesia, hemianestesia y signo de Babinski izquierdos. Durante el examen sufre somnolencia creciente y vomita dos veces.

¿Estos datos sugieren un infarto hemorrágico o isquémico? ¿Son confiables?

¿Porqué es importante el examen físico?

En los EE.UU. el accidente cerebrovascular (ACV) nuevo o recidivante afecta a 795.000 personas por año y es la tercera causa de muerte. Los dos tipos de ACV fundamentales son el ACV hemorrágico (ej, hemorragia intracerebral o subaracnoidea) y el ACV isquémico (ie, infarto por trombosis o embolia). En los EE. UU, el 87% de los ACV son isquémicos y el 13% son hemorrágicos (de éstos el 10% son hemorragia intracerebral; el 3% son hemorragia subaracnoidea). Estudios de otros países indican que los ACV hemorrágicos pueden llegar hasta el 25-60%. Es necesario que los médicos sepan distinguir rápidamente entre estos dos tipos porque sus etiologías, pronósticos y tratamientos son diferentes.

Las descripciones clásicas sugieren que algunas características clínicas pueden diferenciar a estos dos tipos de ACV: la cefalea, la rigidez de nuca, los vómitos y el coma son más frecuentes en el ACV hemorrágico, mientras que los accidentes isquémicos transitorios previos, la fibrilación auricular y los factores de riesgo de la aterosclerosis son más frecuentes en el ACV isquémico. Se debe efectuar una tomografía computarizada (TC) cerebral a todos los pacientes con un ACV nuevo, ya que es la mejor prueba para distinguir rápidamente entre los dos tipos de ACV.

En los pacientes que consultan a tiempo para recibir tratamiento trombolítico, las prioridades son efectuar una TC urgente, estabilizar al paciente, identificar las entidades que simulan ACV (ej, migraña, convulsiones, hipoglucemia) y las contraindicaciones para la trombólisis y determinar el déficit neurológico. En estos pacientes, la impresión diagnóstica del médico es secundaria a estas cuestiones más apremiantes. No obstante, 3 de cada 4 pacientes que acuden a los servicios de urgencias con ACV ya están más allá de la estrecha ventana temporal para la trombólisis y en ellos la impresión clínica global puede ser útil mientras se aguardan los resultados de la TC. La impresión clínica es asimismo esencial cuando no se dispone de una TC inmediata y también es importante en pacientes que reciben trombolíticos. Según las recomendaciones terapéuticas, la infusión se debe suspender inmediatamente (y repetir los estudios por imágenes) si aparecen cefalea intensa, hipertensión aguda, náuseas o vómitos, es decir que esta conjunción de signos y síntomas sugiere hemorragia.

Objetivo Determinar la precisión del examen físico para distinguir entre el ACV hemorrágico y el isquémico.

Orígenes fisiológicos de los signos y síntomas

Tanto la hemorragia como el infarto cerebral causan disfunción repentina del tejido neurológico, que genera deficiencias neurológicas, tales como hemiparesia, pérdida hemisensitiva, afasia, oftalmoplegía e interrupciones en el campo visual. La hemorragia cerebral también desplaza y comprime los tejidos adyacentes, aumentando la presión intracraneal y finalmente se infiltra en los ventrículos y el espacio subaracnoideo. Por ello, la hemorragia puede causar otros síntomas además de las deficiencias neurológicas, tales como cefalea intensa (por aumento de la presión intracraneal o por irritación meníngea), deterioro progresivo tras el inicio del ACV (por hemorragia continua), vómitos (por aumento de la presión intracraneal), rigidez de nuca (por irritación meníngea), signo de Babinski bilateral (por extensión de la hemorragia más allá de la distribución de un solo vaso) y coma (por disfunción cerebral bilateral o hernia tentorial).

 

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