Evalúan la actividad de la rosuvastatina en la prevención del accidente cerebrovascular

Introducción

Si bien la hiperlipidemia se encuentra principalmente asociada con la enfermedad coronaria, su vinculación con el accidente cerebrovascular (ACV) también es importante. En las personas con diagnóstico de enfermedad vascular o diabetes, el tratamiento con estatinas demostró ser muy efectivo, ya que logró reducir el riesgo de ACV en un 19% a un 48%. La proteína C-reactiva ultra sensible (PCRus) es un marcador inflamatorio que predice de manera independiente el riesgo de ACV y mejora la clasificación del riesgo cardiovascular, sin considerar el valor de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc). Teniendo en cuenta esta información, sumada al hecho de que las estatinas disminuyen los niveles de PCRus, los autores plantean que la terapia con dichos agentes podría reducir el riesgo de ACV en los pacientes con niveles bajos de colesterol, pero con valores elevados de PCRus, y que el riesgo de ACV se minimizaría en aquellos sujetos que hubieran alcanzado los valores más bajos de LDLc o de PCRus luego de iniciada la terapia.

El estudio Justification for the Use of Statins in Prevention: An Interventional Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) investigó si el tratamiento con 20 mg diarios de rosuvastatina podría reducir la frecuencia de un primer evento cardiovascular grave en comparación con el placebo. En el presente trabajo los autores analizaron el impacto de la rosuvastatina respecto del placebo sobre el ACV, un componente del criterio de valoración primario y un criterio de valoración secundario preespecificado del mencionado estudio.

Métodos

Diseño del estudio
El JUPITER fue un estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico llevado a cabo en 26 países. Enroló a hombres ≥ 50 años y a mujeres ≥ 60 años, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o diabetes y con valores de LDLc < 130 mg/dl y de PCRus ≥ 2 mg/dl.

Los sujetos se dividieron al azar en dos grupos, uno tratado con rosuvastatina 20 mg/día y otro que recibió placebo. Los 17 802 pacientes del estudio fueron incluidos en el protocolo de intención de tratar para el análisis del riesgo de episodios de ACV.

Criterios de valoración
El ACV (fatal o no fatal) fue considerado un criterio de valoración predefinido del estudio JUPITER. Los autores se valieron de la tomografía computarizada o de la resonancia magnética, junto con los registros clínicos, para clasificar a los ACV en hemorrágicos, ateroembólicos, tromboembólicos u otros. Los investigadores locales comunicaron los accidentes isquémicos transitorios, aunque estos no fueron confirmados por el comité que evaluó los criterios de valoración.

Análisis estadístico
El análisis de los efectos de la asignación aleatoria a la rosuvastatina sobre la incidencia de ACV se realizó sobre la base de un protocolo de intención de tratar. Para calcular los hazard ratios (HR) y los intervalos de confianza del 95% con el fin de comparar la frecuencia de eventos en los 2 grupos, los autores utilizaron los modelos de riesgos proporcionales de Cox. Los subgrupos se analizaron de acuerdo con la presencia o ausencia de factores de riesgo cardiovascular graves.

Para analizar el nivel de LDLc  alcanzado y la incidencia de ACV sobre la base de los estudios JUPITER, PROVE IT-TIMI 22 y A to Z, los pacientes fueron divididos en grupos según el  valor de LDLc alcanzado al cabo de 1 año (≥ 70 mg/dl y < 70 mg/dl). De modo similar, se consideró el nivel de PCRus al año y se establecieron dos grupos (≥ 2 mg/l y < 2 mg/l).

Luego, se usaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para calcular los HR y los intervalos de confianza del 95% para comparar la frecuencia de eventos en los distintos grupos de LDLc y PCRus alcanzados contra los observados en los individuos asignados al placebo. De esta manera, los autores diseñaron 3 modelos: el primero ajustado por edad; el segundo ajustado por edad y por valores basales de LDLc y de PCRus, y el tercero ajustado por edad, por valores basales de LDLc, de PCRus y de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc), por presión arterial, por sexo, por índice de masa corporal, por tabaquismo y por antecedentes familiares de ACV precoz.

Resultados

Al momento de la finalización del estudio, los autores registraron 33 ACV en el grupo tratado con rosuvastatina y 64 ACV en el grupo asignado a placebo. La incidencia de ACV fue de 0.18 y de 0.34 cada 100 persona-años de seguimiento en los grupos rosuvastatina y placebo, respectivamente (HR para la rosuvastatina de 0.52, p = 0.002). Al considerar los ACV no fatales (88 de los 97 ACV totales), la rosuvastatina mostró un beneficio similar.

La frecuencia de ACV hemorrágicos fue de 0.03 y de 0.05 cada 100 persona-años de seguimiento en los grupos rosuvastatina y placebo, en ese orden. El riesgo de ACV hemorrágico fue similar en ambos grupos, con un HR de 0.67 (p = 0.44) en el grupo tratado con rosuvastatina en comparación con el grupo placebo.

El número proyectado de pacientes que se necesitan tratar en 5 años para prevenir 1 ACV fue de 123. Al incluir al ACV dentro del criterio de valoración primario de índole cardiovascular, tal como sucede en el estudio JUPITER, el número necesario de pacientes que se necesitan tratar en 5 años fue de 25.