Signos y síntomas de tumor cerebral en pediatría

El cáncer infantil es poco frecuente, y un médico generalista o de atención primaria en el Reino Unido puede ver, en promedio, sólo 1 niño menor de 15 años con cáncer en 20 años de práctica. Los tumores del sistema nervioso central son más raros aún, comprendiendo aproximadamente el 18% del total de los casos, y con un promedio de 250 niños diagnosticados en este país en el 2005. Sin embargo, debido al impacto del diagnóstico en las familias y a las demoras diagnósticas, los médicos necesitan información basada en evidencia sobre signos y síntomas tempranos de presentación que ayuden a la toma de decisiones.

Considerando que actualmente está disponible buena información sobre grupos de síntomas observados en atención secundaria al momento del diagnóstico, los datos sobre la presentación en la atención primaria son pobres y sujetos a sesgo. Estudios previos han incluido sólo niños diagnosticados con tumores del sistema nervioso central; sin niños no afectados para su comparación, la significancia de sus signos y síntomas no es clara.

En este artículo se describen los signos y síntomas de niños entre el nacimiento y el diagnóstico de tumor cerebral observados por médicos generalistas (MG), y se comparan las tasas de asistencia y los motivos de consulta con las de niños no afectados. Los datos fueron abstraídos sistemáticamente de las historias clínicas de rutina, previas al diagnóstico del tumor. La capacidad de acceso a los registros de atención primaria en salud es una faceta única de la organización del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. Los registros individuales se refieren al paciente y no al médico, y si un paciente posteriormente es derivado, su historia clínica es transferida al nuevo sector de atención primaria. Desde 1948, la atención en salud ha sido libre bajo el Servicio Nacional de Salud y, en consecuencia, la mayoría de los niños son inscriptos con un médico de cabecera desde el nacimiento y permanecen así toda la vida.
 
Métodos

Participantes

Se incluyeron en el estudio niños con tumores primarios localizados en el cerebro o en la cabeza (ICD para Oncología, 3ª Edición de los códigos topográficos 700 -729 y 751-753) diagnosticados luego de los 12 meses de edad, y se compararon con un grupo control. Los tumores fueron clasificados según la Clasificación Internacional de Cáncer Infantil, 3º Edición.

Todos los niños fueron enrolados en el Estudio de Cáncer Infantil del Reino Unido (United Kingdom Childhood Cancer Study - UKCCS), un estudio nacional caso-control basado en población. Los niños (0-14 años de edad) con diagnóstico reciente de cáncer entre 1992 y 1996 en Gran Bretaña fueron elegibles para participar. Se reclutaron los niños con este diagnóstico entre 1992 y 1994. Para cada caso, se consideraron 2 controles cotejados por sexo, mes y año de nacimiento, y región de residencia, reclutados al azar de los registros de atención primaria.

Cuatro de las 10 regiones del UKCCS (centros coordinadores de Leeds, Manchester, Oxford y Southampton) recolectaron sistemáticamente los datos de los registros de los MG para niños con tumores cerebrales de todas, o de zonas específicas de sus regiones. Uno de los centros (Oxford) obtuvo de forma rutinaria los datos de cada caso y de ambos controles, mientras que otros optaron por 1 control por cada caso, según como avanzara el estudio. Es importante tener en cuenta que, como algunos componentes del UKCCS sólo recopilaron datos sobre 1 de los 2 controles, este control (el primero entrevistado y seleccionado al azar) fue identificado previo a la abstracción. Los registros de los MG fueron obtenidos para 195 de 221 (88%) niños con tumores cerebrales y para 285 controles. El 46% de los niños caso eran de las regiones que consideraron 1 control por caso.

Datos

Un coordinador nacional con experiencia en el cuidado primario de la salud supervisó el proceso de ingreso y recopilación de datos, con la colaboración de enfermeros entrenados en búsqueda de información. Durante el período de tiempo considerado, los registros de los MG fueron en su mayoría manuscritos, a pesar de que algunas historias clínicas tenían una combinación de escritos a mano y más recientemente información computarizada. Todos los datos registrados en las historias clínicas de los niños desde el nacimiento hasta el diagnóstico/pseudodiagnóstico fueron resumidos en formularios especialmente diseñados. Los datos incluyeron:

• Consultas con un médico de cabecera o enfermera, incluyendo el registro de los síntomas, signos, diagnósticos, y medicamentos y tratamientos prescriptos
• Derivaciones a consultores hospitalarios u otros especialistas, motivos de las mimas, y por lo general, resultado final
• Resúmenes de los ingresos hospitalarios y consultas ambulatorias
• Resultados de estudios, incluyendo análisis de sangre, radiografías, y pruebas de screening
• Información de salud en general (ej: vacunación y controles de salud rutinarios).

Las codificaciones de las enfermedades y de las drogas fueron cuestiones clave en el manejo y análisis de estos datos. Un enfoque unificado facilita la codificación, y esto se logró mediante el uso de un sofisticado sistema informático de búsqueda de "listas de selección", incluido en el programa de ingreso de datos. Las enfermedades y los síntomas fueron codificados en forma centralizada según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10º Revisión (ICD-10). Para salvar la brecha entre la CIE-10 y el idioma regional utilizado en los registros médicos, un especialista en codificación desarrolló un esquema de listas de aproximadamente 4000 artículos y sus correspondientes códigos CIE-10. Los medicamentos fueron codificados de acuerdo a un esquema basado en el Formulario Nacional Británico.

Se utilizaron procedimientos estrictos de control de calidad, incluyendo el ingreso de datos por duplicado de aproximadamente 1 de cada 4 registros seleccionados al azar. La recolección e ingreso de datos se estructuraron en torno a "eventos" datados (ej.: consulta simple, visita  hospitalaria, o procedimiento de screening), y los datos se ingresaron en forma centralizada.

Cada evento fue clasificado de acuerdo a los signos o síntomas relevantes registrados, y se determinó el número de los mismos en cada caso. Se definieron como signos y síntomas relevantes aquellos que podrían ser indicativos de tumor cerebral, juicio basado en la combinación de experiencia clínica y reportes previos en la literatura. Los mismos incluyeron: anorexia, movimientos anormales, problemas de espalda, deterioro cognitivo, anomalías congénitas, somnolencia, alteraciones emocionales, debilidad focal, problemas de crecimiento, inclinación de la cabeza, cefaleas, alteraciones auditivas, hidrocefalia, incontinencia, papiloedema, alteraciones de conducta, convulsiones, inestabilidad, alteraciones visuales, vómitos, y otros signos neurológicos no incluidos en los anteriores. Los 21 signos y síntomas relevantes variaron desde síntomas comunes de la infancia con una variedad de posibles causas no necesariamente neurológicas (por ejemplo, vómitos), a  síntomas inusuales algunas veces observados al momento del diagnóstico de tumor cerebral (ej.: inclinación de la cabeza), y signos casi seguramente de causa intracraneal (ej.: papiledema).

Análisis Estadístico

El objetivo del análisis fue comparar los patrones de asistencia en atención primaria de los niños de los grupos caso y control, incluyendo el número total de consultas, las consultas con registros de infección, aquellas con al menos 1 síntoma relevante, aquellas con más de 1 de síntoma relevante, número de síntomas relevantes, y número de síntomas relevantes diferentes. Todas las medidas se compararon mediante regresión binomial loglineal negativa, ajustada por sexo, edad al diagnóstico, y región de residencia.

En un análisis alternativo, el número total de visitas se consideró una medida de la tendencia a visitar a un MG, y se incluyó en el modelo de regresión como un ajuste del número de visitas con registro de infección, síntomas relevantes, síntomas relevantes múltiples, o número de síntomas relevantes registrados. Se realizó además un análisis condicional para la adecuación de los casos y controles. Las conclusiones extraídas de estos análisis alternativos no difirieron de las reportadas.

Para examinar la relación entre el número de consultas y el tiempo transcurrido, el período de 5 años previo al diagnóstico/pseudodiagnóstico para cada niño fue dividido en 10 períodos de 6 meses. Los casos y controles se compararon mediante el uso de regresión binomial loglineal negativa, ajustada por sexo y edad al momento del diagnóstico, con la designación de una interacción tiempo por caso/control para evaluar las diferencias en el número de eventos entre los 2 grupos. Se calculó la correlación entre las observaciones repetidas sobre el mismo niño en diferentes períodos de tiempo mediante ecuaciones estimativas generalizadas.

Se determinó para todos los niños la ocurrencia de pares de síntomas relevantes registrados en una visita simple al MG. Utilizando el teorema de Bayes, se estimó la probabilidad de que un niño en la población general tuviera un diagnóstico reciente de tumor cerebral ante una combinación específica de síntomas. Los autores obtuvieron las estimaciones  requeridas para la muestra, y la incidencia y los datos de población de la Oficina Nacional de Estadísticas.

 Resultados

Casos y Controles
 
La edad media de los casos y controles fue de 7.31 años (SE: 0.27) y 7.25 años (SE: 0.22), respectivamente. Aproximadamente el 40% de los niños tenían entre 5 y 10 años de edad al momento del diagnóstico/pseudodiagnóstico.

Signos y síntomas relevantes

Los signos y síntomas relevantes fueron registrados en diversos grados en las historias clínicas de los casos y los controles, con casi todos los niños caso (98%) con al menos 1 síntoma relevante registrado por el MG en comparación con el 68% de los controles. En 4 niños caso se diagnosticaron anomalías congénitas conocidas por su asociación con tumores cerebrales (3 niños con neurofibromatosis tipo 1, y uno con esclerosis tuberosa), aunque sólo en un niño se realizó el diagnóstico en la infancia. Los 3 casos restantes fueron diagnosticados después de que los síntomas de tumor cerebral comenzaran a causar preocupación.

La prevalencia de cada síntoma individual fue mayor entre los casos que en los controles, con al menos 1 ocurrencia de vómitos (en ausencia de diarrea o de gastroenteritis), siendo el síntoma más frecuente en ambos grupos (74% y 43%, respectivamente). Para los casos, esto fue seguido por cefaleas (59%), problemas visuales (44%), inestabilidad (42%) y anorexia (31%), y para los controles por anorexia (18%), cefaleas (15%) y alteraciones visuales (15%) y auditivas (11%). Las tasas de visitas a un MG por cada uno de los síntomas mostraron patrones similares.

Visitas al MG

En promedio, entre el nacimiento y el diagnóstico/pseudodiagnóstico, los casos consultaron al médico con más frecuencia que los controles (31.5 vs. 25.6 visitas; 1.22 veces más [intervalo de confianza 95% (IC 95%): 1.09 -1.36]), exceso que en gran medida fue resultado de la consulta por síntomas relevantes. La presencia de al menos 1 síntoma relevante fue 3 veces más frecuente  para los casos que para los controles (IC 95%: 2.82-3.83). Los casos también tuvieron 4 veces más síntomas relevantes registrados (IC 95%: 3.53-4.88) y 7 veces más consultas con más de 1 síntoma relevante registrado (IC 95%: 5.38-9.13). El número de diferentes síntomas relevantes registrados para los casos (media: 4.2) también fue mayor que el de los controles (media: 1.5; 2.80 veces más [IC 95%: 2.48-3.16]). No hubo diferencia entre los casos y controles en el número de visitas con registro de infección.